Tosse, catarro e sangue (emottisi): cosa fare e quando preoccuparsi

a cura di Dr. Alberto Carturan -Ultimo Aggiornamento: 10 ottobre 2018

Introduzione

L’emottisi viene definita come l’emissione di sangue dalle vie respiratorie, solitamente attraverso un colpo di tosse, da solo o mescolato con muco.

L’emottisi non è una malattia, ma un sintomo attraverso cui si manifestano diverse patologie. Il più delle volte si tratta di malattie infiammatorie delle vie aeree (bronchite, polmonite, tubercolosi). Altra importante causa di emottisi è rappresentata dal tumore al polmone.

Tossire sangue può essere allarmante per il paziente e per i famigliari, ma soprattutto nei pazienti giovani e altrimenti sani in genere non è legato a patologie gravi.

È molto importante tenere a mente questa premessa nella lettura del presente articolo, che si concentrerà invece soprattutto su casi più gravi e meno comuni. Nella maggior parte dei casi che riguardano adulti e bambini è relativamente comune tossire piccole quantità di sangue rosso vivo o espettorato schiumoso striato di sangue (saliva e catarro) proveniente dai polmoni, come risultato di un una tosse prolungata e/o di infezioni alle vie respiratorie. Nel caso di sangue più scuro con presenza di residui di cibo è invece probabile che l’origine sia digestiva, condizione che richiede di essere immediatamente valutata in Pronto Soccorso.

Se il sangue è scuro e contiene pezzetti di cibo o quelli che sembrano fondi di caffè, potrebbe provenire dal tuo sistema digestivo. Questo è un problema più serio e dovresti andare subito all’ospedale.

Il sintomo si verifica in circa il 10% dei pazienti con malattia polmonare e viene riscontrata in media nello 0,1% di tutti i pazienti ambulatoriali e nello 0,2% di tutti i pazienti ricoverati in ospedale ogni anno.

La maggioranza dei casi di emottisi si verifica negli adulti (con un’età media di 62 anni), il più delle volte nel sesso maschile (con un rapporto maschio-femmina di 2:1). Raramente invece la presenza di sangue nell’espettorato della tosse viene riscontrata nei bambini.

L’emottisi è in alcuni casi un’emergenza potenzialmente pericolosa per la vita e richiede una diagnosi e un trattamento rapidi, ma oltre il 90% dei casi è auto-limitante; in molti pazienti la diagnosi della causa scatenante risulta spesso complessa e talvolta rimane sconosciuta.

Fazzoletto di carta sporco di sangue

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Quando chiamare il medico

In caso di tosse con sangue è consigliabile rivolgersi SEMPRE al proprio medico curante, ma è opportuno farlo con urgenza nel caso in cui:

Si raccomanda di rivolgersi in Pronto Soccorso in caso di presenza di sintomi anomali e seri:

Classificazione

Viene definita emottisi vera l’emissione di sangue dalla bocca, comunemente in seguito a un colpo di tosse, quando la fonte di sanguinamento è situata nelle vie aeree o nei polmoni.

L’emottisi vera deve infatti essere distinta dalla pseudo-emottisi, dove il sangue proviene invece da

  • tratto gastrointestinale superiore (bocca, faringe, esofago),
  • tratto respiratorio superiore (bocca, naso o gola).

Per distinguere tra queste due forme è necessario un attento esame della storia clinica del paziente ed una meticolosa ispezione della gola. Oltre a questo la diagnosi differenziale tra emottisi vera e pseudo-emottisi viene effettuata andando ad analizzare specifiche caratteristiche dell’espettorato e del paziente.

Emottisi vera Pseudoemottisi
Sangue con pH basico, rosso vivo e schiumoso Sangue con pH acido, più scuro, contenente residui alimentari
Il paziente si presenta il più delle volte con difficoltà respiratoria e sensazione di calore nel torace Il paziente si presenta il più delle volte con sintomi associati quali dolore addominale, nausea e melena (sangue digerito nelle feci)

Quando le tracce di sangue proveniente dalle vie aeree sono miste a catarro è più corretto parlare di emoftoe, termine che molte volte viene erroneamente utilizzato come sinonimo di emottisi.

L’emottisi può essere inoltre classificata in base all’entità del sanguinamento: produzione di un espettorato solo macchiato di sangue, l’emottisi lieve e l’emottisi moderata devono essere distinti dall’emottisi massiva.

A seconda dell’entità del sanguinamento le conseguenze possono essere drammaticamente differenti: l’emottisi massiva può riempire rapidamente le vie aeree portando ad asfissia e morte del paziente e richiederà quindi un trattamento più tempestivo rispetto alle altre forme. L’emottisi massiva, per essere considerata tale, deve essere di almeno circa 500 ml nelle 24 ore.

Cause

Le cause in grado di spiegare la presenza di sangue a seguito di un colpo di tosse sono moltissime, ma in linea generale possono essere suddivise in

  • malattie polmonari,
  • malattie cardio-vascolari,
  • altro.

Nel 50% dei casi la causa dell’emottisi rimane sconosciuta.

Tra le patologie polmonari ricordiamo per esempio:

  • infezioni delle vie aeree,
  • bronchite,
  • polmoniti,
  • ascessi polmonari,
  • tumore del polmone,
  • metastasi polmonari di altri tumori,
  • bronchiectasie,
  • fibrosi cistica,
  • edema polmonare,
  • tubercolosi,
  • aspergilloma,
  • tumori benigni del polmone,
  • vasculiti,
  • sindrome di Behçet,
  • granulomatosi con poli-angioite (GPA),
  • sindrome di Goodpasture.

Tra le condizioni di origine cardiovascolare ricordiamo:

  • embolia polmonare,
  • malformazioni vascolari,
  • malformazione artero-venosa polmonare (pAVM),
  • aneurismi dell’arteria polmonare,
  • fistola aorto-bronchiale,
  • malattia di Rendu-Osler,
  • stenosi mitralica,
  • emosiderosi polmonare idiopatica,
  • embolia settica derivante da un’endocardite del cuore destro,
  • ipertensione polmonare.

Infine possono essere causa di presenza di sangue anche:

  • biopsia polmonare,
  • cateterizzazione del cuore destro,
  • terapia anticoagulante,
  • terapia di trombolisi,
  • trauma / contusione polmonare,
  • presenza di corpo estraneo,
  • coagulopatia,
  • trombocitopenia (quantità di piastrine inferiore a 150.000/mm3).

Diagnosi

Poiché l’emottisi è un sintomo, e non una patologia, quando il paziente presenta l’emissione di sangue con colpi di tosse va sempre ricercata la causa sottostante, in quanto molte volte può essere il primo segno di patologie molto gravi, come il tumore al polmone o la tubercolosi.

La ricerca della causa dell’emottisi si avvale di:

  • Analisi della storia clinica del paziente. Andranno valutate la familiarità per patologie come il tumore al polmone e/o indagata una possibile cause di emottisi dovuta a una patologia già nota nel paziente.
  • Analisi di laboratorio tra cui:
    • indici di infiammazione (come VES e PCR)
    • indici di infezione (come la procalcitonina – PCT),
    • indici di coagulazione (PT, aPTT),
    • conta delle piastrine nel sangue.
  • Radiografia del torace.
  • TAC torace.
  • Broncoscopia. Essendo la broncoscopia un esame invasivo, viene eseguita solo nei casi in cui in seguito a tutti gli altri esami non si sia ancora arrivati alla diagnosi e l’emottisi non accenni a risolversi spontaneamente. Diverso è invece il caso dell’emottisi massiva, in cui la broncoscopia rappresenta il più delle volte il primo approccio, in quanto il paziente è in pericolo di vita e la diagnosi deve essere effettuata il più rapidamente possibile. Il broncoscopio è la prima scelta nei casi di emottisi massiva in quanto è in grado anche di aspirare il sangue del paziente, scongiurando il rischio di asfissia.
  • Ricerca di specifici auto-anticorpi nel sangue, tra cui
    • c-ANCA,
    • p-ANCA,
    • ANA,
    • ds-DNA-AB.

Questi anticorpi vengono ricercati nei rari casi in cui vi sia il sospetto che l’emottisi possa essere legata alla presenza di una vasculite o di un’altra patologia autoimmunitaria sottostante.

Cura

L’obiettivo primario nel trattamento dell’emottisi è individuare l’eventuale pericolo di vita per il paziente quantificando la quantità del sanguinamento e la valutazione dell’ossigenazione del paziente.

La comparsa di

  • colorazione bluastra delle estremità (cianosi),
  • respirazione difficoltosa (dispnea) e frequente (tachipnea),
  • disturbi della coscienza (confusione, lipotimia e svenimento),

insieme all’emottisi è indice di una cattiva ossigenazione del sangue e necessita di somministrazione di ossigeno al paziente tramite mascherina e in alcuni casi anche tramite intubazione.

Dopo aver messo al sicuro la vita del paziente, il trattamento dell’emottisi può avere diverse strategie.

Trattamento conservativo

L’emottisi lieve o moderata può essere spesso gestita da un trattamento conservativo della patologia sottostante. Esempio di trattamento conservativo sono la cura dell’infezione scatenante l’emottisi o l’utilizzo di antinfiammatori nelle patologie infiammatorie.

In questo caso l’emottisi tenderà poi a risolversi spontaneamente con il risolversi della patologia che l’ha determinata.

Broncoscopio

Il broncoscopio è un dispositivo formato da un sistema di tubi che viene introdotto, attraverso la bocca, nelle vie aeree principali.

Ha una duplice funzione, diagnostica e operativa:

  1. permette di vedere le vie respiratorie dall’interno, individuando quindi la fonte del sanguinamento,
  2. consente di aspirare il sangue e/o effettuare piccoli interventi che blocchino l’emostasi.

Il broncoscopio risulta di fatto estremamente utile nell’emottisi massiva per rimuovere dalle vie aeree il sangue che le ostruisce, impedendo all’aria di arrivare ai polmoni ed esponendo il paziente al pericolo di vita per asfissia.

Embolizzazione dell’arteria bronchiale (BAE)

L’embolizzazione dell’arteria bronchiale (BAE) è recentemente diventata una delle terapie più utilizzate per il trattamento dell’emottisi massiva e ricorrente. È una procedura non chirurgica di radiologia interventistica, minimamente invasiva, che consiste nell’occlusione selettiva di vasi sanguigni grazie all’introduzione di emboli. In questo modo il sangue non arriva più nell’area delle vie respiratorie in cui viene perso, determinando la risoluzione dell’emottisi.

Chirurgia

Alla luce della possibilità di complicanze che possono mettere a rischio la vita del paziente, l’intervento chirurgico deve essere preso in considerazione solo nei casi in cui non vi siano strategie alternative. Ad oggi rimane indicato solamente nei casi in cui l’emottisi sia data da

  • tumori del polmone,
  • complicanze della tubercolosi (tubercolosi cavernosa),
  • casi refrattari e complessi di aspergilloma,
  • casi in cui l’embolizzazione dell’arteria bronchiale sia stata infruttuosa,
  • traumi toracici con danno polmonare.

Fonti e bibliografia

A cura del Dr. Alberto Carturan

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