Legamento crociato del ginocchio: rottura, sintomi e cura

Ultimo Aggiornamento: 28 giorni

Introduzione

La lesione del legamento anteriore o posteriore crociato si verifica quando questo viene leso, parzialmente o completamente.

L’infortunio che avviene più comunemente è una completa rottura del legamento ed è molto più frequente la rottura del legamento crociato anteriore rispetto a quella del legamento crociato posteriore.

I sintomi che caratterizzano questa lesione sono:

  • dolore,
  • instabilità del ginocchio
  • e gonfiore articolare.

Al momento della rottura è possibile sentire un caratteristico suono schioccante. Il gonfiore articolare non appare immediatamente, ma generalmente entro un paio d’ore dalla rottura. In circa il 50% dei casi, infine, vengono lesionate anche altre strutture del ginocchio insieme al legamento crociato, come altri legamenti circostanti, la cartilagine articolare o i menischi.

  • I meccanismi che provocano la rottura del legamento crociato anteriore del ginocchio sono solitamente un rapido cambio di direzione, un arresto improvviso, un atterraggio dopo un salto o un trauma diretto sul ginocchio. È più comune negli atleti, in particolare quelli che praticano sci alpino, calcio, basket e rugby.
  • I movimenti che provocano invece una rottura del legamento crociato posteriore sono un trauma diretto alla parte anteriore del ginocchio quando il ginocchio è flesso o movimenti di iperestensione dell’articolazione e sono più comuni durante incidenti stradali, in quanto l’energia che serve a rompere il legamento crociato posteriore è molto maggiore rispetto a quella che serve a rompere il crociato anteriore.

La diagnosi viene generalmente effettuata mediante l’esame obiettivo e la clinica. La conferma diagnostica si avvale della risonanza magnetica.

Il trattamento per una rottura del legamento crociato varia a seconda delle esigenze individuali del paziente e può chirurgico o meno.

Richiami di anatomia

I legamenti crociati sono una coppia di legamenti disposti come una lettera X all’interno della capsula articolare del ginocchio. La loro funzione principale è quella di stabilizzare l’articolazione, consentendo allo stesso tempo una gamma molto ampia di movimenti.

Il legamento crociato anteriore è il più debole fra i due e origina dalla superficie inter-condiloidea della tibia dirigendosi superiormente, posteriormente e lateralmente per inserirsi sulla superficie mediale-posteriore del condilo laterale del femore. È in grado di prevenire la lussazione posteriore del femore sulla tibia e l’iperestensione dell’articolazione del ginocchio.

Il legamento crociato posteriore è invece più spesso e origina dall’area inter-condiloidea posteriore della tibia per portarsi anteriormente e superiormente sulla parte antero-laterale del condilo mediale del femore. È in grado di prevenire la lussazione anteriore del femore sulla tibia e l’iper-flessione dell’articolazione del ginocchio

Cause

La lesione del legamento crociato anteriore è più probabile che si verifichi nelle seguenti situazioni:

  • cambio rapido di direzione,
  • arresto improvviso durante una corsa,
  • atterraggio da un salto in modo scoordinato,
  • un trauma diretto sul ginocchio.

In genere, la rottura del legamento crociato posteriore richiede una forza potente, maggiore rispetto a quella che serve per rompere il legamento crociato anteriore. La lesione del legamento crociato posteriore è quindi più probabile che si verifichi nelle seguenti situazioni

  • trauma diretto alla parte anteriore del ginocchio quando questo è flesso, ad esempio quando il ginocchio piegato colpisce bruscamente il cruscotto durante un incidente d’auto, o la caduta sul ginocchio piegato negli sport.
  • movimenti di iperestensione.

Questi movimenti fanno sì che la tibia si muova troppo rapidamente sul femore, mettendo in tensione l’articolazione del ginocchio e portando potenzialmente alla rottura dei legamenti crociati.

Classificazione

Le lesioni del crociato possono essere classificate in 3 gradi in base all’entità del danno.

  1. Lesione di primo grado: è una rottura parziale del legamento, in cui solo una piccola parte delle fibre viene lesionata. Nella maggioranza dei casi sono lesioni che non interferiscono con la fisiologica stabilità dell’articolazione
  2. Lesione di secondo grado: è una rottura parziale del legamento. In questo caso però, le fibre strappate sono molte di più (maggiori saranno le fibre del legamento lesionate e maggiore sarà l’instabilità del ginocchio). Può ulteriormente essere suddiviso in
    • lesione di secondo grado A: quando le fibre lesionate sono sotto il 50% del totale,
    • lesione di secondo grado B: quando le fibre lesionate sono sopra il 50% del totale.
  3. Lesione di terzo grado: rottura completa del legamento crociato. In questo grado è sempre presente l’instabilità del ginocchio ed è spesso accompagnata da fratture o lesioni di altre componenti dell’articolazione.

Sintomi

Nel momento in cui il legamento crociato si rompe è possibile sentire un caratteristico rumore “schioccante”. In seguito alla sua rottura, si verificano i seguenti sintomi, che saranno più o meno evidenti a seconda che il legamento sia completamente o solo parzialmente leso

  • dolore acuto al ginocchio,
  • gonfiore (solitamente non appare subito, ma dopo qualche ora dalla lesione),
  • perdita dell’intera gamma di movimenti del ginocchio,
  • difficoltà a muovere l’articolazione,
  • senso di instabilità mentre si cammina.

Il dolore e il gonfiore possono risolversi spontaneamente in qualche giorno, tuttavia il ginocchio rimarrà instabile e il ritorno all’attività sportiva senza un adeguato trattamento può diventare causa di ulteriori danni al ginocchio.

Diagnosi

La diagnosi di rottura del legamento crociato è relativamente semplice. Al medico basterà un’attenta analisi dell’evento che ha scatenato il dolore, la valutazione dei sintomi e un corretto esame obiettivo per porre il sospetto di rottura del legamento crociato.

Durante l’esame obiettivo il medico può avvalersi di diversi test per avvalorare la sua ipotesi diagnostica. Quelli che vengono più comunemente usati sono

  • Test Lachman: viene eseguito posizionando una mano sulla coscia del paziente e l’altra sulla tibia e tirando la tibia delicatamente in avanti. Il paziente è in posizione supina con il ginocchio flesso a 15-20 gradi. Se il legamento crociato anteriore è leso, si assiste a un anomalo scivolamento in avanti della tibia sul femore.
  • Test del cassetto anteriore: con il paziente supino, il medico flette il ginocchio del paziente a 90 gradi, e tira delicatamente con entrambe le mani la tibia in avanti, verso di sé. Anche in questo caso, se il legamento crociato anteriore è leso, si assiste a un anomalo scivolamento in avanti della tibia sul femore
  • Test del cassetto posteriore: È il test più significativo per verificare una lesione nei confronti del legamento crociato posteriore. Con il paziente supino, il medico flette l’articolazione del ginocchio a 90 gradi, così come accadeva nel test del cassetto anteriore, ma invece che portare la tibia in avanti verso di sé, la spinge indietro. Un test del cassetto posteriore compreso tra i 3 mm e 1 cm è indice di una lesione parziale del legamento crociato posteriore, un test del cassetto posteriore maggiore di 1 cm deve invece far sospettare una sua lesione totale.

Questi test hanno lo scopo di verificare se i legamenti crociati sono intatti e quindi in grado di limitare il movimento in avanti o all’indietro della tibia sul femore.

Una volta posto il sospetto di lesione del legamento crociato anteriore, il medico solitamente richiede i seguenti esami di imaging per confermare la sua ipotesi diagnostica

  • Risonanza magnetica del ginocchio: è l’esame migliore per visualizzare i tessuti molli, come i legamenti crociati.
  • Radiografia del ginocchio: sebbene non mostri i legamenti crociati, i raggi X vengono solitamente richiesti per valutare l’eventuale presenza di fratture ossee associate alla rottura del legamento.

Cura

Il trattamento per la rottura del legamento crociato varia a seconda delle esigenze individuali del paziente. Ad esempio,

  • il giovane atleta richiederà molto probabilmente un intervento chirurgico per tornare in sicurezza e il più rapidamente possibile a svolgere il suo sport;
  • l’individuo meno attivo, di solito soggetti anziani, può invece essere in grado di tornare a un normale stile di vita anche senza un intervento chirurgico.

Approccio conservativo

Un legamento crociato leso non guarisce completamente senza un adeguato intervento chirurgico, ma è comunque preferibile attuare il trattamento non chirurgico in pazienti anziani con livelli di attività molto bassi, per evitare di sottoporli allo stress di un intervento chirurgico. Viene preferito questo approccio quando la stabilità complessiva del ginocchio è intatta e quando la mobilità del ginocchio può essere ripristinata quasi completamente anche con il legamento leso.

  1. Nella prima fase del trattamento non chirurgico viene posto un tutore su ginocchio, per contenere l’instabilità dell’articolazione. Per la deambulazione, in questo periodo, vengono date delle stampelle, che prevengono un carico eccessivo del peso sul ginocchio durante la sua guarigione.
  2. La seconda fase del trattamento non chirurgico consiste in una corretta fisioterapia che ha lo scopo di rinforzare i muscoli circostanti il ginocchio, in modo che siano i muscoli stessi a compensare l’assenza del legamento crociato nella stabilizzazione dell’articolazione.

Chirurgia

Nella maggior parte dei casi non è possibile suturare insieme le due estremità del legamento leso. L’intervento chirurgico per ripristinare la stabilità del ginocchio consiste invece in una vera e propria sua ricostruzione. Il chirurgo sostituisce il legamento lacerato con un innesto di tessuto, che servirà poi da impalcatura per la crescita del nuovo legamento. L’innesto può derivare dalla porzione di un altro tendine prelevato dallo stesso paziente o, più raramente, un tessuto prelevato da un donatore di organi. Gli innesti che vengono utilizzati più comunemente sono

  • porzione centrale del tendine rotuleo (connette la rotula con la tibia),
  • tendini della zampa d’oca (gracile e semitendinosi),
  • porzione centrale del tendine quadricipite.

Poiché la ricrescita richiede tempo, sono necessari alcuni mesi prima che un atleta possa tornare a praticare lo sport a seguito dell’intervento. Durante questi mesi la riabilitazione svolge un ruolo fondamentale nel riportare il paziente a svolgere le comuni attività che effettuava prima dell’infortunio.

 

A cura del Dr. Alberto Carturan

Fonti:

  • Rugarli C., Medicina interna sistematica 2000
  • Harrison, Principi di medicina interna, 18ª ed., Milano, CEA Casa Editrice Ambrosiana, 2012

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