Ernia del disco: sintomi, esercizi, cure ed intervento

a cura di Dr. Roberto Gindro -Ultimo Aggiornamento: 9 settembre 2018

Introduzione

La spina dorsale, anche chiamata colonna vertebrale, è un complesso composto da 26 ossa chiamate vertebre. Tra le vertebre sono presenti dischi morbidi riempiti di una sostanza gelatinosa; su questi dischi appoggiano le vertebre, che vengono così tenute in posizione.

Con il passare degli anni i dischi possono andare incontro a rottura o degenerazione e questo causa

  • la perdita della loro capacità di ammortizzazione
  • ed eventualmente la comparsa di mal di schiena.

Ernia del disco è il nome che viene dato a questo processo, che identifica quindi un danno al disco intervertebrale; il disco va incontro a uno spostamento che può causare un’irritazione dei nervi vicini, con la conseguente comparsa di dolore alla schiena e sciatalgia.

Ricostruzione grafica del disco che fuoriesce dalla sua sede fisiologica

iStock.com/wildpixel

La diagnosi avviene in genere attraverso una visita medica ed eventualmente esami di imaging; il trattamento, in molti casi non necessario, può prevedere

  • riposo,
  • farmaci antinfiammatori,
  • terapia fisica,
  • talvolta chirurgia.

Che differenza c’è tra protrusione ed ernia del disco?

Si parla genericamente di discopatia quando si verifica un’alterazione dello spessore o della posizione dei dischi intervertebrali, ma in base alla modalità e alla gravità del danno possiamo distinguere due casi:

  • Protrusione discale: La protrusione è la forma più comune ed è causata dalla fuoriuscita del disco dal suo spazio naturale; il risultato è un dolore che spesso decorre lungo il nervo sciatico (nella parte posteriore della gamba), oppure lungo il nervo crurale (nella parte anteriore della coscia e a livello dell’inguine).
  • Ernia del disco (oggetto di questo articolo): Quando si verifica una rottura del disco, si assiste alla fuoriuscita del nucleo polposo contenuto, che invadendo le strutture limitrofe diventa causa di compressione delle radici nervose con conseguente comparsa di infiammazione e dolore.

Si può guarire spontaneamente dall’ernia del disco?

Un disco erniato generalmente migliora con un trattamento conservativo e non sempre è necessario ricorrere ad un intervento chirurgico, vediamo il perchè.

Partiamo da un concetto fondamentale, l’ernia espulsa non rientra e da questo punto di vista non può quindi esserci una guarigione spontanea, ma sono due i meccanismi che possono subentrare:

  • il frammento espulso va incontro a fenomeni di evoluzione fisiologica di adattamento, in particolare si disidrata, perdendo così gran parte del volume e trova una posizione e una conformazione più neutra nei confronti delle strutture adiacenti responsabili del dolore. Si tratta di un meccanismo che si verifica nei tre mesi successivi all’espulsione dell’ernia in circa tre casi su quattro, per questo motivo la tendenza attuale è sempre più orientata a un approccio conservativo nei primi mesi a seguito della diagnosi.
  • In caso di protrusione discale e presenza di una piccola ernia, l’aumento del tono muscolare della schiena che si può raggiungere attraverso un percorso di ginnastica e miglioramento della postura è in grado di permettere almeno una parziale regressione della protruzione.

Cause

La spina dorsale è composta da 24 ossa chiamate vertebre (26, se consideriamo nel conteggio anche sacro e coccige), impilate l’una sull’altra.

Tra una vertebra e la successiva ci sono formazioni circolari di tessuto connettivo (cartilagine) chiamate dischi, caratterizzati da una sostanza gelatinosa interna (nucleo) e un involucro esterno più duro (anello); la loro funzione è contribuire a mantenere la flessibilità necessaria a garantire la vasta gamma di movimenti possibili della schiena.

Il midollo spinale è un fascio di fibre nervose che attraverso la colonna vertebrale; queste fibre nervose collegano tutte le parti del corpo al cervello e permettono la trasmissione di segnali nervosi in entrambi i sensi (dal cervello alla periferia e viceversa).

L’ernia del disco si verifica quando l’involucro di tessuto connettivo si rompe, permettendo la fuoriuscita del nucleo.

Il disco danneggiato può esercitare pressione su tutto il midollo spinale o su una singola fibra nervosa, nel punto in cui il nervo si allontana dal midollo spinale; questo significa che l’ernia del disco può causare dolore nella zona colpita (mal di schiena) e anche nell’area del corpo controllata dal nervo che subisce la pressione del nucleo.

Non è sempre chiaro che cosa provochi la degenerazione e la rottura del disco, ma l’età è uno dei fattori più comuni; quando si invecchia i dischi iniziano a perdere il loro contenuto d’acqua (si disidratano), diventando meno flessibili e più soggetti a rottura.

Fattori di rischio

Diversi fattori vi rendono più suscettibili ad un’ernia discale:

  • Età. Le ernie del disco sono più comuni nella mezza età, soprattutto tra i 30 e i 50 anni, a causa della degenerazione legata all’invecchiamento dei dischi.
  • Ad essere colpiti sono gli uomini due volte di più rispetto alle donne.
  • Fumo. Fumare tabacco aumenta il rischio di ernia del disco, perché diminuisce i livelli di ossigeno nel sangue, privando i tessuti del corpo di nutrienti vitali e riducendo così l’elasticità del disco.
  • Peso. Il peso corporeo in eccesso è causa di stress supplementare sui dischi nella regione lombare.
  • Altezza. Essere alti aumenta il rischio di ernia del disco. Gli uomini più alti di 180 centimetri e le donne più alte di 170 centimetri sembrano avere un rischio maggiore di soffrire di un’ernia discale.
  • Occupazioni che stirano la spina dorsale. Le persone con lavori impegnativi sul piano fisico hanno un maggiore rischio di problemi alla schiena. Sollevare, tirare, spingere, flettere lateralmente e ruotare ripetutamente la schiena può aumentare il rischio di ernia discale. Lavori che richiedono una prolungata posizione seduta o lo stare in piedi nella stessa posizione possono lo stesso aumentare il rischio di ernia del disco.
  • Una posizione seduta tenuta per lunghi periodi, per esempio durante la guida.
  • Pratica del sollevamento pesi.
  • Gravi lesioni alla schiena, come ad esempio una caduta o un incidente stradale.

Sintomi

Molti soggetti con un’ernia del disco non manifestano alcun sintomo.

Questo succede quando la parte di anello che si rompe è piccola e non causa pressione su nervi e midollo spinale.

La maggior parte dei pazienti con ernia del disco soffre invece di un dolore avvertito su un unico lato del corpo, che inizia lentamente e che peggiora nel tempo. Il dolore tende ad aggravarsi nelle situazioni in cui si esercita pressione sul nervo, per esempio tossendo, starnutendo o quando ci si siede.

Quando presenti i sintomi possono variare anche in base alla localizzazione del disco interessato:

  • Ernia del disco cervicale (collo):
  • Ernia del disco lombare (parte bassa della schiena):
    • mal di schiena durante il movimento,
    • intorpidimento o sensazione di formicolio a schiena, natiche, genitali, gambe o piedi.

Sciatica

Il nervo sciatico è il nervo più lungo nel corpo e si compone di diversi nervi più piccoli; corre dalla parte posteriore del bacino, attraverso le natiche, per raggiungere gambe e piedi.

Nel caso di ernia discale che preme sul nervo sciatico, possono comparire i classici sintomi della sciatica (o sciatalgia), con dolore anche molto severo e formicolio a gamba, anca e/o glutei.

Altri nervi

Se disco preme su uno qualsiasi degli altri nervi che scendono lungo il midollo spinale, i sintomi possono arrivare a comprendere:

  • paralisi muscolare,
  • spasmi muscolari (contrazioni improvvise e dolorose).

Quando chiamare il medico

In caso di comparsa di un dolore alla schiena invalidante si raccomanda di chiamare il medico per una valutazione, mentre se il dolore è forte ma gestibile in genere si consiglia di provare a valutare per qualche giorno come va, evitando un riposo assoluto che in caso di mal di schiena è spesso controproducente.

Se il dolore aumenta quando in posizione seduta, o quando si tossisce/starnutisce, è effettivamente possibile che un disco erniato potrebbe esserne la causa.

Rivolgetevi in Pronto Soccorso nel caso in cui:

  • venga perso il controllo di vescica o intestino.
  • il dolore aumenti anzichè diminuire,
  • compaiano intorpidimento o debolezza in una o entrambe le gambe.

Un’ernia del disco (o più raramente un tumore spinale) può essere causa di compressione di alcune delle radici nervose a livello della spina dorsale e questa condizione, nota come sindrome della cauda equina, è rara ma potenzialmente invalidante. Per evitare complicazioni è quindi indispensabile un intervento chirurgico d’urgenza.

Pericoli

Anche se può essere dolorosa, un’ernia discale non è in genere un’emergenza medica.

Fa eccezione la sindrome della cauda equina, una condizione rara ma grave causata dalla compressione dei nervi alla base del midollo spinale; i sintomi includono:

Si tratta di un’emergenza medica che richiede immediata assistenza ospedaliera, in quanto in assenza di trattamento i nervi di vescica e intestino possono danneggiarsi irrimediabilmente.

Diagnosi

In molti casi la diagnosi è possibile che venga formulata dal medico curante o dallo specialista attraverso la valutazione dei sintomi e della storia clinica (anamnesi); durante la visita il medico avrà poi la possibilità di verificare:

  • postura,
  • riflessi,
  • forza muscolare,
  • capacità di camminare,
  • sensazioni avvertite a livello degli arti.

Potrebbe poi procedere ad alcuni test ambulatoriali, tra cui:

  • Test di flessione della coscia a gamba tesa, in cui il paziente è sdraiato o seduto e il medico lentamente alza le gambe (una alla volta) per valutare se la manovra sia causa di dolore. Questo test è fatto per provocare un modesto allungamento dei nervi della spina dorsale che, che pressati da un disco, diventano causa di dolore e formicolio.
  • Pressione sul nervo, in cui il paziente piega dolcemente la testa in avanti e lateralmente, mentre il medico applica una lieve pressione. Anche in questo caso, se compaiono dolore e/o formicolio, è probabile che ci sia un disco che preme sul nervo.

Nella maggior parte dei casi non sono necessari ulteriori test perchè i sintomi tendono a regredire e sparire entro un arco di tempo variabile da 1-3 mesi; se così non fosse si procederà a ulteriori approfondimenti per individuare l’esatta localizzazione dell’ernia del disco e valutare eventualmente la funzionalità nervosa.

Elettromiografia ed elettroneurografia

Nei casi dubbi può essere utilizzato uno studio della conduzione nervosa per misurare la qualità della trasmissione dei segnali del sistema nervoso; durante la prova saranno applicati piccoli dischi metallici sulla pelle, si tratta di elettrodi in grado di rilasciare una leggera scossa elettrica in grado di stimolare i nervi e permettendo la valutazione della forza e della velocità di conduzione dell’impulso.

Risonanza magnetica (MRI)

La risonanza magnetica è un esame che fa uso di un forte campo magnetico e onde radio per produrre immagini dettagliate dell’interno del corpo; le scansioni così ottenute sono utili per mostrare la posizione e la dimensione di un disco erniato, oltre a permettere l’individuazione dei nervi colpiti.

Tomografia computerizzata (CT)

La tomografia computerizzata (CT) utilizza i raggi X per costruire immagini dettagliate dell’organismo; si ottengono immagini trasversali della colonna vertebrale e delle strutture che la circondano. Risulta in genere leggermente meno dettagliata della risonanza.

Radiografia

Raramente si fa ricorso alla radiografia tradizionale, in quanto capaci di indagare solo la parte ossea della colonna e non quella relativa ai tessuti molli (nervi e midollo spinale).

Cura e terapia

Nella maggior parte dei casi i sintomi connessi all’ernia del disco miglioreranno lentamente attraverso il ricorso a:

  • riposo,
  • esercizio fisico,
  • farmaci.

I tempi di recupero sono mediamente di 4-6 settimane, ma prima di valutare trattamenti invasivi si aspetta in genere 3-6 mesi.

È importante precisare che l’intensità del dolore, almeno nel caso delle patologie della colonna vertebrale, non correla strettamente con l’entità dell’ernia sottostante, quanto piuttosto con la specifica sede o con il grado di infiammazione nervosa sottostante; se infatti il fenomeno degenerativo interessa un canale che vede il passaggio di una radice nervosa (tipico è l’esempio del nervo sciatico), la sintomatologia sarà severa ed estesa anche alle gambe.

Proprio per questa ragione una protrusione localizzata in una sede “sensibile” può essere associata a una maggior violenza dei sintomi rispetto a un’ernia.

Anche alla luce di questa considerazione gli approcci terapeutici devono essere personalizzati in base al singolo caso e, seppur la chirurgia rimanga ad oggi il trattamento curativo e risolutivo per eccellenza, non sempre rappresenta la prima indicazione da proporre al paziente, riferendoci ovviamente a quel gruppo di soggetti in cui la terapia antidolorifica/antinfiammatoria farmacologica ha smesso di avere un soddisfacente rapporto rischio-beneficio.

Stile di vita attivo

È indispensabile che il paziente colpito da ernia del disco si mantenga per quanto possibile attivo, anche se soprattutto inizialmente può essere difficile; in caso di dolore grave potrebbe essere necessario l’osservazione di un assoluto riposo per i primi due giorni, tuttavia dopo questa fase è importante iniziare a muoversi appena possibile, per mantenere la mobilità della schiena e favorire così il recupero.

Ovviamente il tutto va fatto con buon senso, assicurandosi che qualsiasi esercizio fisico sia delicato e non gravoso per la schiena: il nuoto è una forma ideale di esercizio, perché l’acqua supporta il peso del paziente, che evita di gravare sulle articolazioni.

Il movimento e l’esercizio fisico contribuiranno anche a rafforzare i muscoli che inevitabilmente possono indebolirsi.

Vanno tassativamente evitate attività in grado di aggravare la condizione, come ad esempio:

  • sollevamento pesi,
  • restare seduti per periodi prolungati.

È normale avvertire dolore iniziando un movimento e non significa necessariamente che l’esercizio sia sbagliato, in genere infatti la sensazione andrà rapidamente a sparire permettendo così un incremento dell’attività.

Fisioterapia

Come parte del programma di riabilitazione si può fare riferimento a un fisioterapista, un professionista che fa uso di metodi fisici, come il massaggio e la manipolazione, e strumentali; sarà quindi in grado di assistere il paziente mantenendolo attivo, senza il rischio di esercizi errati che possano allungare tempi di recupero o aumentare il dolore.

Farmaci

È possibile ricorrere a numerosi farmaci per la gestione del dolore connesso all’ernia del disco, tra cui:

  • Analgesici: Si tratta di farmaci antidolorifici, come il paracetamolo (Tachipirina), in grado di dare sollievo ai sintomi. Alcuni pazienti temono che l’assunzione di antidolorifici possa mascherare problemi più gravi, ma in genere si tratta di una paura infondata.
  • Farmaci antinfiammatori non steroidei: I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), come ibuprofene, diclofenac e naprossene possono contribuire ad alleviare il dolore e ridurre l’infiammazione presente; potrebbero essere controindicati in soggetti con ipertensione (pressione alta), asma, insufficienza cardiaca o insufficienza renale, nonché in soggetti con disturbi di stomaco.
  • Codeina: La codeina è un antidolorifico più forte che viene spesso assunto in combinazione con il paracetamolo (per esempio CoEfferalgan®). Di solito viene prescritto solo quando altri antidolorifici e FANS non abbiano sortito gli effetti sperati, in quanto può causare effetti collaterali come stitichezza e sonnolenza.
  • Cortisone: I corticosteroidi sono i cosiddetti cortisonici, farmaci in grado di ridurre efficacemente infiammazione e dolore; possono essere somministrati per via orale, iniezione o anche sotto forma di infiltrazione nella schiena.
  • Miorilassanti: Si tratta di farmaci in grado di indurre rilassamento muscolare e contribuire così alla riduzione del dolore; possono essere associati agli antinfiammatori se necessario.

Chirurgia

Il ricorso alla chirurgia è in genere necessario in circa un caso di ernia del disco su 10; a differenza del passato, quando si interveniva molto più rapidamente, viene oggi preso in considerazione se

  • ci sono evidenze certe di una grave compressione del nervo,
  • i sintomi non sono migliorati attraverso l’approccio conservativo dopo 3-6 mesi,
  • ci sono difficoltà a camminare,
  • sono presenti sintomi molto gravi, come debolezza muscolare progressiva o un’alterazione della funzione della vescica.

Lo scopo della chirurgia è quello di ridurre la porzione di disco espulsa (discectomia) e può essere ottenuto attraverso diverse tecniche, di cui possiamo illustrare brevemente le più comuni.

Discectomia aperta

La discectomia standard consiste nel rimuovere con un classico intervento chirurgico a cielo aperto (ossia attraverso un’incisione sulla schiena) il nucleo del disco; a livello lombare è possibile procedere con l’apertura di un piccolo sportello osseo per accedere posteriormente al canale vertebrale e rimuovere il frammento erniato, mentre a livello cervicale il disco erniato è raggiunto con una piccola incisione in una piega del collo

La discectomia è quindi una procedura studiata per rimuovere parte o l’intero disco erniato; viene effettuata in anestesia totale o spinale.

Sostituzione del disco vertebrale

La sostituzione del disco intervertebrale prevede la sostituzione del disco erniato con uno artificiale (protesi); si tratta di un approccio relativamente recente che sembra garantire un grande miglioramento della qualità di vita dei pazienti che vi si sottopongono, ma mancano ancora i numeri necessari a trarre conclusioni definitive su vantaggi e rischi.

Discectomia laser

Questo approccio prevede la pratica di una piccola incisione per accedere alla colonna vertebrale attraverso un endoscopio, un tubo sottile e flessibile dotato di una fonte di illuminazione e una videocamera che consentono al chirurgo di vedere il distretto anatomico da trattare; la procedura viene in genere eseguita sotto anestesia locale o generale, a seconda della posizione del disco interessato.

Dopo l’incisione il nervo compresso causa del dolore verrà rilasciato, attraverso la rimozione di una parte del disco con il ricorso a un laser.

La letteratura disponibile dimostra una buona efficacia e stima in circa 7 settimane il ritorno alla propria attività lavorativa, mentre solo il 2-4% dei soggetti operati richiede un secondo intervento.

Anche in questo caso si tratta di un approccio recente, per cui la comunità scientifica internazionale è ancora in attesa di numeri sufficienti a trarre conclusioni.

Approcci mini-invasivi

Ad affiancare gli approcci terapeutici classici per il trattamento dell’ernia del disco è disponibile da alcuni anni anche nel nostro Paese la Radiologia Interventistica Muscolo-Scheletrica, una moderna branca della medicina che, attraverso procedure minimamente invasive e che non richiedono ricovero, permettono il trattamento di un gran numero di casi (ernie, protrusioni, sciatalgie, …).

Tali metodiche offrono quindi alcuni significativi vantaggi rispetto alla chirurgia convenzionale:

  • Minor degenza ospedaliera: di norma vengono eseguiti in regime ambulatoriale, senza necessitare di alcuna procedura di ricovero;
  • Recupero molto più rapido, spesso immediato del paziente, con riduzione del dolore nell’arco delle ore o al massimo dei giorni successivi;
  • Invasività ridotta al minimo: l’evento traumatico/chirurgico si riduce in genere all’introduzione di un ago, evitando suture chirurgiche o ferite e cicatrici evidenti;
  • Anestesia loco-regionale, che significa una riduzione delle complicanze, tipiche di qualunque tipo di approccio chirurgico ed invasivo.

La nucleolisi percutanea rappresenta forse oggi la metodica più diffusa e richiede indicativamente 20 minuti per essere portata a termine: il paziente viene inizialmente sottoposto a valutazione radiologica per identificare la sede specifica dell’ernia discale e il miglior sito di accesso. Viene quindi introdotto un piccolo ago TAC-guidato che permette di raggiungere, senza percezione del dolore da parte del paziente, il disco intervertebrale (la cui protrusione e compressione sulla radice nervosa sono l’effettiva causa del dolore).

A seguito di leggera anestesia locale si introduce quindi in sede intervertebrale una miscela di gas, costituita da Ossigeno e Ozono. Questi gas, in particolar modo l’Ozono, consentono di disidratare il disco vertebrale, ottenendo un’immediata e progressiva riduzione delle sue dimensioni; la conseguenza è che il disco cessa di comprimere la radice nervosa del livello corrispondente e il dolore tenderà a ridursi già dalle prime ore a seguito del trattamento.

Nei casi più gravi potrebbero essere necessarie più sedute per poter raggiungere una remissione algica sufficiente, eventualmente associate ad altre tecniche, come la neuromodulazione a radiofrequenza.

Si rigrazia per la preziosa collaborazione nella stesura di questa sezione il Dr. Armando Conchiglia,
Responsabile del servizio di Interventistica Muscolo-Scheletrica e di Interventistica Spinale presso il reparto di Radiodiagnostica di Clinica Villa Sandra, Roma
http://www.spinesolution.it

Recupero e convalescenza

Per la maggior parte delle persone con sintomi gravi la chirurgia consente di alleviare significativamente i sintomi patiti; il recupero avviene in un tempo che va dalle due alle sei settimane, ma in una piccola percentuale di casi potrebbero essere necessari ulteriori interventi.

Le possibili complicazioni legate all’intervento, per quanto rare, includono:

  • infezione,
  • lesioni nervose e paralisi,
  • emorragia (sanguinamento grave),
  • temporanea disestesia (disturbo della sensibilità per cui vari stimoli provocano reazioni diverse dal normale).

Prevenzione

Per evitare la comparsa di mal di schiena e per la prevenzione dell’ernia del disco è consigliabile perseguire uno stile di vita attivo, praticare regolare attività fisica e sollevare oggetti pesanti in modo corretto.

Attività fisica

La pratica periodica e regolare di esercizio fisico può efficacemente rallentare il deterioramento dei dischi intervertebrali, oltre a mantenere i muscoli della schiena forti e flessibili.

È importante effettuare un corretto riscaldamento (stretching) prima e dopo l’attività sportiva e, in caso di recupero da un disturbo d’ernia, vanno evitate attività ad alto impatto come la corsa.

Peso corporeo

Un sovrappeso più o meno importante può essere causa di una pressione eccessiva sulla schiena, quindi il mantenimento del peso ideale è un aspetto importante in ottica di prevenzione dell’ernia del disco.

Sollevare pesi

È molto importante utilizzare una tecnica corretta quando si solleva un peso, che sia una borsa della spesa o un esercizio svolto in palestra.

Quando si sollevano oggetti pesanti:

  1. Valutare con attenzione l’oggetto per assicurarsi di poter gestire il peso.
  2. Piegare leggermente la schiena, le anche e le ginocchia prima di iniziare il movimento.
  3. Tenere il peso più o meno all’altezza della vita.
  4. Evitare movimenti di torsione della schiena.
  5. Mantenere la testa dritta e guardare avanti mentre si porta il peso.

Sedersi

Quando ci si siede o si guida per lungo tempo, è necessario assicurarsi che il sedile sia confortevole e in grado di sostenere correttamente la schiena; se possibile è consigliabile prendere regolari pause allungarsi e camminare.

Se il lavoro prevede l’utilizzo di un computer, assicurarsi di prendersi regolarmente piccole pause, assicurarsi che lo schermo del computer sia a livello degli occhi e direttamente di fronte al viso, in modo che non richieda posizioni anomale del capo.

La seduta deve essere comoda, con sufficiente spazio per muoversi ed evitare così di rimanere nella stessa posizione per troppo tempo.

Postura

Mantenere una corretta postura è fondamentale, camminando o stando in piedi con testa e spalle leggermente all’indietro.

Quando ci si siede alla scrivania assicurarsi che la sedia sia dell’altezza corretta, con i piedi che dovrebbero essere in grado di appoggiare comodamente sul pavimento e permettendo alle ginocchia di formare indicativamente un angolo di 90°.

Materasso

Per evitare dolori alla schiena si consiglia di dormire su un letto con un materasso che supporti adeguatamente le curve naturali della spina dorsale. È inoltre necessario utilizzare un cuscino adeguato ridurre il rischio di dolore al collo.

Fonte principale: NHS, licensed under the OGL

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Domande e risposte
  1. Anonimo

    Può servire la fisioterapia?

    1. Dr. Roberto Gindro
      Dr. Roberto Gindro

      Sì, vale la pena prenderla in considerazione, perchè spesso può aiutare a gestire la situazione.

  2. Anonimo

    Protrusione ed ernia sono la stessa cosa?