Cancrena (o gangrena): sintomi, cause e cura

a cura di Dr.ssa Mariangela Caporusso -Ultimo Aggiornamento: 10 ottobre 2018

Introduzione

La gangrena (più comunemente conosciuta come cancrena) è una condizione patologica molto grave, in cui si assiste alla necrosi (morte) con decomposizione di uno o più tessuti (infatti il termine deriva dal latino “gangraena” che significa “putrefazione dei tessuti”).

La gangrena può essere:

  • Esterna: interessa le estremità (gli arti inferiori e superiori, le dita, il naso e le orecchie), con coinvolgimento di:
    • cute,
    • tessuto sottocutaneo,
    • fasce muscolari,
    • muscoli
    • ossa.
  • Interna: tutti gli organi possono essere interessati, ma i più frequenti sono:
    • polmone
    • intestino
    • utero.

La localizzazione in assoluto più frequente è a carico delle dita dei piedi, del piede, o dell’intero arto inferiore.

La gangrena si caratterizza clinicamente per la comparsa dei seguenti sintomi:

  • profonde alterazioni cutanee (nella gangrena esterna):
    • cambiamenti della colorazione della pelle (viola, nera, verde),
    • edema,
    • ampia perdita cutanea con esposizione dei tessuti profondi,
    • emissione di odori sgradevoli dall’area lesionata;
  • nella gangrena interna:
    • alterazione della funzione dell’organo interessato,
    • quadro clinico derivante dall’insufficienza organica (insufficienza respiratoria per la gangrena del polmone, dolori addominali per la gangrena dell’intestino).

La gangrena è una condizione severa che, senza trattamento, tende ad estendersi ad interessare altre strutture ed organi; se non trattata può

  • sfociare in uno shock settico e compromettere gravemente la sopravvivenza,
  • oppure la sopravvivenza può essere possibile, ma solo a spese di interventi chirurgici molto demolitivi (per esempio l’amputazione).

È importante pertanto riconoscerla, già ai primi segni, e trattarla tempestivamente, per evitare le gravi complicanze associate.

Ricostruzione grafica del piede diabetico, a rischio cancrena

iStock.com/Dr_Microbe

Cause

La gangrena è caratterizzata da un’intensa distruzione tissutale, che coinvolge

  • le cellule,
  • le proteine strutturali,
  • i vasi sanguigni.

Quando la distruzione tissutale è tanto estesa da distruggere i vasi sanguigni, l’apporto ematico non è più sufficiente per soddisfare il fabbisogno energetico dell’organo interessato, che diventa ischemico andando inevitabilmente incontro alla morte (necrosi).

Le cause alla base dell’insorgenza della distruzione tissutale comprendono:

  • Deficit primitivo dell’apporto ematico (ischemia): si verifica un’occlusione vascolare che comporta una brusca riduzione della vascolarizzazione del tessuto interessato, determinando l’ischemia tissutale. Questa favorisce la necrosi di cellule, proteine strutturali, nonché dei vasi sanguigni, riducendo ulteriormente la perfusione ematica ed incrementando il processo necrotico, in modo che si instauri un circolo vizioso. Le cause più comuni di occlusione vascolare comprendono:
  • Infezione: la proliferazione di microrganismi (soprattutto a livello di piccole ferite cutanee) può causare un primo danno tissutale, il quale favorisce ulteriormente la crescita batterica e permette l’invasione in profondità nei tessuti, favorendo l’estensione del danno. Quando il danno coinvolge anche i vasi sanguigni sopraggiunge un danno ischemico, che incrementa la gravità dell’insulto. Questa è molto frequente nei soggetti diabetici, in particolare a livello dell’arto inferiore.
  • Traumi: è una causa più rara di gangrena, che insorge prevalentemente in seguito a traumi di notevole intensità (incidenti stradali, ustioni estese, compressione di un arto da parte di oggetti pesanti), che possono:
    • provocare ferite aperte estese, facilmente colonizzate da microrganismi, che provvedono alla distruzione tissutale, come nel caso precedente;
    • compromettere la vascolarizzazione tissutale, causando una necrosi ischemica.

Fattori scatenanti e predisponenti

In tutti i casi, la possibilità che si sviluppi la gangrena è molto più alta se ci sono condizioni scatenanti:

  • traumi e ferite,
  • interventi chirurgici,
  • obesità e fumo, condizioni predisponenti che aumentano il rischio di ostruzione vascolare (aterosclerosi),
  • iniezione di sostanze e farmaci non approvati,
  • congelamento (le lesioni da freddo possono favorire la gangrena, poiché riducono il flusso ematico),

che agiscono in pazienti con fattori predisponenti:

  • diabete,
  • patologie vascolari (aterosclerosi),
  • deficit della risposta immunitaria.

Classificazione

Gangrena secca

È la gangrena di natura ischemica. Solitamente si presenta a carico degli arti inferiori, soprattutto nei diabetici, manifestandosi con:

  • pelle asciutta, disidratata e raggrinzita, dall’aspetto quasi mummificato,
  • colore della pelle variabile (a seconda della patologia di base), potendo essere pallido, bluastro, marrone verde, o talvolta nero,
  • arto solitamente freddo,
  • lesioni di continuità cutanee (ulcere) piuttosto estese e profonde.

Di solito ha un’evoluzione lenta, ma è importante intervenire precocemente, per evitare la progressione e la sovrainfezione batterica, che se presenti, possono rappresentare un’indicazione all’amputazione.

Gangrena umida

È la gangrena infettiva. Si presenta come tale ab initio, oppure come l’evoluzione della gangrena secca con sovra infezione batterica. I batteri più frequenti sono gli anaerobi o batteri gram-negativi (come Clostridium, Pseudomonas). Anche questa è molto frequente livello dell’arto inferiore (soprattutto nel diabetico), in genere in conseguenza a ferite minime. Si manifesta con:

  • superficie umida e lucente,
  • alterazioni del colore (blu o marroncino),
  • arto tumefatto,
  • lesioni vescicolari con liquido purulento diffuse sull’arto,
  • ulcere più o meno estese, dal fondo purulento e maleodorante.

La sua evoluzione è molto rapida, potendo sfociare rapidamente in uno shock settico, è quindi necessario un intervento tempestivo che comprenda antibiotici e lo sbrigliamento chirurgico dei tessuti necrotici.

Gangrena secca

Gangrena umida

Eziologia

Ischemica

Infettiva

Colore

Pallido, bluastro, marroncino, verde, nero

Rosso, marroncino

Aspetto

Disidratata e raggrinzita

Umida e lucente

Consistenza

Fragile, ampie ulcere

Fragile, vescicole ripiene di liquido maleodorante

Temperatura

Fredda

Calda

Esalazione maleodorante

+

Demarcazione con la cute sana

Netta

Sfumata

Dolore

+

+

Febbre

+

Complicanze

Sovraccrescita batterica

Sepsi/shock settico

Evoluzione

Lenta

Rapida

Indagine principale

Eco-Color Doppler/Angiografia

Indagini colturali

Trattamento principale

Rivascolarizzazione

Antibiotico

Prognosi

Migliore

Peggiore

Forme più rare di gangrena

La gangrena gassosa interessa prevalentemente i muscoli. È causata dall’azione di un batterio (Clostridium perfringens) in grado di colonizzare le ferite cutanee (per esempio dopo un intervento chirurgico, o dopo un trauma esteso) e rilasciare una tossina che produce gas. Inizialmente l’arto si presenta:

  • pallido,
  • con minime alterazioni cutanee,
  • dolente,
  • con il caratteristico crepitio, percepibile come la sensazione di schiacciare la neve fresca, palpando il muscolo interessato.

Successivamente l’arto manifesta notevoli alterazioni cutanee:

  • diventa rosso o grigio,
  • tumefatto, a causa dell’accumulo di gas nei tessuti,
  • con vescicole ripiene di liquido bluastro,
  • maleodorante.

È una forma che mette in grave pericolo la vita e deve essere trattata tempestivamente.

La gangrena interna può derivare da:

  • infezioni batteriche inizialmente localizzate, che in assenza di trattamento possono estendersi (per esempio un’appendicite, una diverticolite, un ascesso polmonare, una endometrite non trattate possono evolvere in gangrena);
  • blocco della vascolarizzazione dell’ organo (per esempio un infarto intestinale, un infarto polmonare, un’ernia intestinale incarcerata non trattati possono evolvere in gangrena intestinale).

È  una condizione molto grave e può essere fatale.

Ricordiamo infine

  • Gangrena di Fournier: interessa gli organi genitali (soprattutto maschili), che si presentano tumefatti, eritematosi e dolenti. È su base batterica ed insorge nei pazienti allettati, o dopo un intervento chirurgico.
  • Gangrena sinergica di Meleney: è una rara forma di gangrena che si manifesta dopo un intervento chirurgico, sostenuta da batteri del genere Staphylococco e Streptococco. Si presenta con lesioni cutanee dolorose, dopo circa 2 settimane dall’intervento.
  • Noma: colpisce il viso.

Sintomi

La gangrena esterna si manifesta con sintomi e segni inequivocabili:

  • alterazioni del colore cutaneo: blu, rosso, marrone, nero, a seconda del tipo di gangrena,
  • alterazioni dell’aspetto cutaneo: secca e disidratata, umida e lucente,
  • alterazioni della consistenza: pelle sottile e fragile, con ampie lesioni di continuo,
  • alterazioni della temperatura: pelle calda, o fredda,
  • dolore ad insorgenza improvvisa molto intenso,
  • esalazione maleodorante,
  • febbre.

La gangrena degli organi interni si manifesta invece con:

  • dolore e tumefazione dell’organo interessato,
  • intensa compromissione dello stato generale (febbre, malessere, astenia),
  • insufficienza o disfunzione dell’organo colpito.

Complicazioni e prognosi

La gangrena secca può complicarsi con la sovraccrescita batterica, trasformandosi in umida.

La gangrena umida se non trattata tempestivamente può sfociare nella sepsi (infezione generalizzata) e quest’ultima complicarsi in shock settico, condizione grave e fatale caratterizzata da:

Tra le altre possibili complicazioni ricordiamo la necessità di amputazione di un arto e/o di resezioni organiche ampie.

  • La prognosi della gangrena secca è migliore, poiché questa procede lentamente, tuttavia se dovesse sopraggiungere l’infezione la prognosi peggiora notevolmente.
  • La prognosi della gangrena umida è più grave, poiché questa progredisce rapidamente e in breve tempo può sfociare in una sepsi.
  • La prognosi dello shock settico è molto grave, spesso fatale.
  • La prognosi delle altre forme rare di gangrena è grave e spesso a rapida evoluzione.

Diagnosi

In presenza delle tipiche alterazioni cutanee la diagnosi di gangrena è clinica, tuttavia devono essere effettuati esami aggiuntivi per individuare le cause e instaurare il trattamento più adeguato.

Per la gangrena interna la diagnosi può essere molto complessa e possono essere necessari più esami per diagnosticarla.

  • Anamnesi: è molto importante per individuare la presenza di fattori predisponenti (diabete, patologie arteriose, traumi) e raccogliere la sintomatologia.
  • Esame obiettivo: è fondamentale
    • osservare le alterazioni cutanee e la localizzazione, che possono orientare verso un tipo specifico di gangrena;
    • constatare lo stato di salute generale, per capire se il processo è localizzato, oppure esteso a determinare una sepsi.
  • Prelievo di sangue: è importante per individuare la presenza di un processo infiammatorio sistemico (globuli bianchi alti, VES e PCR elevate).
  • Indagini colturali tissutali: si preleva del materiale con un tampone e viene coltivato su appositi terreni di coltura, per verificare la crescita batterica, individuare il microrganismo responsabile della necrosi e gli antibiotici a cui è sensibile. È fondamentale per effettuare una terapia antibiotica mirata.
  • Indagini colturali del sangue: prevedono la coltura del sangue su appositi terreni di coltura, per verificare la presenza della crescita batterica. Sono fondamentali per individuare la presenza di una sepsi.
  • Ecografia (Eco-Color Doppler): è molto importante nella diagnosi delle forme ischemiche, per valutare la perfusione residua.
  • RX: viene utilizzata prevalentemente per valutare la presenza del coinvolgimento dell’osso nella gangrena degli arti.
  • TC o RM: sono indagini che vengono utilizzate per verificare anomalie strutturali degli organi interessati, soprattutto per la diagnosi di gangrena interna.
  • Angiografia: è un esame invasivo che deve essere eseguito nella gangrena secca per individuare l’ostruzione del flusso ed eventualmente ristabilire la perfusione tissutale.
  • Chirurgia: talvolta gli esami strumentali non sono sufficienti a valutare la precisa estensione del danno, pertanto si effettuerà un intervento chirurgico esplorativo.

Cura

Il trattamento deve essere tempestivo:

  • quanto più precocemente si interviene, tanto più conservativo sarà il trattamento e maggiore è la possibilità di guarigione senza esiti,
  • invece un intervento tardivo può determinare la necessità di amputazione di un arto, di resezioni organiche ampie, oppure la morte del paziente.

Antibiotici

Il trattamento antibiotico è il cardine della terapia della gangrena umida, tuttavia si esegue anche nella forma ischemica, a scopo preventivo. Inizialmente si somministrano antibiotici a largo spettro, successivamente, sulla base dei dati dell’esame colturale si utilizza l’antibiotico specifico per il microrganismo responsabile.

Chirurgia

L’intervento chirurgico è fondamentale per il trattamento di tutte le forme di gangrena, ma soprattutto quella umida.

  1. Nelle fasi iniziali, si procede alla rimozione delle aree necrotiche, cercando di risparmiare quanto più possibile i tessuti sani (curettage), per impedire l’espansione della necrosi;
  2. nelle fasi avanzate la chirurgia deve essere più aggressiva, prevedendo l’escissione di ampie aree (cute, fascia muscolare,parte di muscoli, parte delle ossa), in queste fasi può essere necessario l’utilizzo di lembi o innesti, per coprire i danni cutanei causati dalla gangrena ed evitare la sovraccrescita batterica;
  3. negli stadi molto avanzati, quando il chirurgo sostiene che il tessuto non è più vitale o recuperabile, si deve procedere all’amputazione dell’arto, o ad escissioni organiche ampie.

Rivascolarizzazione

La rivascolarizzazione è fondamentale per la gangrena secca (ma può essere indicata anche per le altre forme) per riparare i danni vascolari, in modo da favorire la corretta perfusione, processo alla base di una buona guarigione. Può essere eseguito un intervento chirurgico, oppure si possono usare metodiche endovascolari minimamente invasive, sempre in associazione a farmaci vasodilatanti, per migliorare la perfusione.

Camera iperbarica

Il paziente viene posto per circa 90 minuti, per 1 o più volte al giorno a seconda dei casi, in una camera dove la pressione è circa 2,5 volte più elevata di quella ambiente, in modo da aumentare l’apporto di ossigeno ai tessuti e rallentare la crescita batterica. Questo approccio è molto utile nel trattamento della gangrena umida sostenuta da microrganismi anaerobi (Clostridium) e di quella gassosa.

Prevenzione

  • Per i diabetici è molto importante mantenere sotto controllo la glicemia ed ispezionare periodicamente gli arti, per individuare ferite, anche minime, che possono essere il punto di partenza della gangrena.
  • Detergere e disinfettare periodicamente eventuali ferite.
  • Perdere peso se necessario.
  • Non fumare.
  • Evitare di esporsi al freddo o utilizzare misure per prevenire l’abbassamento eccessivo delle estremità nei periodi freddi (guanti, calze pesanti).

Fonti e bibliografia

A cura della dott.ssa Mariangela Caporusso

Aderiamo allo .

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Domande e risposte
  1. Anonimo

    Ieri camminavo in montagna e sono caduto ferendomi la gamba; purtroppo non avevo nulla per disinfettare, così ho dovuto aspettare circa 8-9 ore per poterlo fare… Adesso ho un po’ di timore, devo fare qualcosa di particolare?

    1. Dr. Roberto Gindro
      Dr. Roberto Gindro

      Senza vedere la ferita è difficile esprimere giudizi, ma in linea di massima non ci sono rischi particolari; eventualmente lo sottoponga al medico, in caso di danni molto profondi e/o fattori di rischio importanti (come un diabete non controllato) viene talvolta prescritto un antibiotico di copertura.