Tumore all’esofago: cause, sintomi, sopravvivenza e cura

Ultimo Aggiornamento: 111 giorni

Introduzione

Il è un tumore che colpisce l’esofago, il tubo che porta il cibo dalla gola allo stomaco; colpisce principalmente soggetti tra i 60 e i 70 anni ed è più comune negli uomini che nelle donne.

Il tumore all’esofago spesso non causa alcun sintomo nelle fasi iniziali, quando è piccolo, mentre è solo quando aumenta di dimensione che tendono a comparire sintomi come:

Essendo sintomi comuni a numerose altre patologie, si consiglia di rivolgersi al medico soprattutto in caso di:

  • difficoltà di deglutizione,
  • bruciore di stomaco nella maggior parte dei giorni per tre settimane o più,
  • qualsiasi altro sintomo insolito o persistente.

Le cause di comparsa del tumore non sono note, ma tra i fattori di rischio principali ricordiamo:

Quando il carcinoma dell’esofago viene diagnosticato precocemente è possibile curarlo attraverso:

Quando viene diagnosticato già in fase avanzata la prognosi si rivela purtroppo peggiore e questi stessi approcci possono venire usati soprattutto per alleviare i sintomi; le riferiscono di una sopravvivenza a 5 anni pari a circa il 12% se il tumore viene diagnosticato in fase avanzata, mentre risulta molto più elevata se scoperto in fase iniziale.

Cause

Il tumore dell’esofago è un tumore raro, rappresenta l’1% di tutti i tumori maligni ed è l’ottava neoplasia nel mondo per diffusione con un’incidenza di 3-4 nuovi casi ogni 100000 abitanti per anno. In Europa e Stati Uniti si colloca al sesto posto come causa di morte per tumore nell’uomo.

In alcuni paesi come Cina, Iran, Porto Rico e Singapore, presenta un’incidenza maggiore (30 nuovi casi ogni 100000 abitanti/anno), probabilmente legata alle abitudini alimentari e all’esposizione a differenti fattori di rischio ambientali, nonché una maggiore mortalità.

In Italia si registrano circa 2000 nuovi casi/anno, con maggiore diffusione nelle regioni del Nord soprattutto Lombardia, Friuli Venezia Giulia e Trentino.

Tipologie

Il tumore dell’esofago comprende 2 forme principali che insieme rappresentano il 90-95% dei tumori maligni esofagei: il carcinoma squamoso e l’adenocarcinoma.

L’esofago può essere sede anche di altre neoplasie maligne, di più rara osservazione, come ad esempio: carcinoma adenosquamoso, mucoepidermoide, indifferenziato, adenocistico, carcinomi a piccole cellule, leiomiosarcomi, linfomi e melanomi maligni.

Da un punto di vista anatomico l’esofago si estende dall’ipofaringe allo stomaco e può essere distinto in 3 zone:

  • una parte superiore (comprendente lo sfintere esofageo superiore),
  • una parte media detta corpo dell’esofago,
  • ed una parte inferiore (comprendente lo sfintere esofageo inferiore).
Ricostruzione grafica che evidenzia anatomicamente la posizione dell'esofago

L’esofago è il canale evidenziato, che raggiunge lo stomaco (sacca rossa).

Il tumore esofageo interessa:

  • nel 50% dei casi il corpo,
  • nel 15% dei casi la porzione superiore e
  • nel restante 35% la porzione inferiore (in quest’ultima sede è più frequente l’adenocarcinoma associato alla metaplasia di Barrett).

Fattori di rischio

Il tumore dell’esofago ha una maggiore frequenza negli uomini rispetto alle donne con un rapporto M:F di 2-5:1.

I soggetti più colpiti sono adulti oltre i 60-70 anni d’età; prima dei 25 anni il tumore dell’esofago è estremamente raro, mentre l’incidenza aumenta progressivamente nelle persone con 45-50 anni d’età e presenta un’età media d’insorgenza di circa 66 anni, in entrambi i sessi.

La variante squamosa è circa 6 volte più frequente nei maschi neri, l’adenocarcinoma 3 volte più frequente negli uomini.

Altri fattori di rischio noti sono:

  • alcool,
  • tabacco,
  • familiarità,
  • preesistenti patologie esofagee,
  • abitudini alimentari.

L’alcool ed il fumo di sigarette sono da tempo ritenuti tra i più importanti fattori di rischio per lo sviluppo del tumore esofageo. Il consumo abituale di alcool e superalcolici è associato ad un maggior rischio di sviluppare un cancro all’esofago di tipo squamoso.

I fumatori presentano un rischio 5-10 volte maggiore rispetto ai non fumatori; il rischio aumenta in rapporto al numero di sigarette fumate e agli anni complessivi di abitudine al fumo.

Chi fa un consumo abituale di alcool e fumo contemporaneamente, inoltre, avrebbe un rischio fino a 100 volte maggiore di sviluppare un carcinoma squamoso dell’esofago: i cancerogeni contenuti nelle bevande alcoliche e nelle sigarette infatti, agendo in modo sinergico possono determinare un maggior numero di lesioni a carico del DNA cellulare e ridurre la capacità delle cellule di riparare tali danni.

Alcune malattie, alcune su base ereditaria, possono aumentare il rischio di sviluppare un cancro all’esofago. Tra queste ricordiamo:

  • tilosi, una rara sindrome ereditaria, caratterizzata da ispessimento delle palme delle mani e dei piedi e papillomi esofagei,
  • sindrome di Plummer-Vinson, caratterizzata da esofagite, anemia da carenza di ferro, desquamazione delle labbra, unghie fragili e dal tipico aspetto a cucchiaio (condizione detta coilonichia), infiammazione della lingua.

Tra le patologie e le condizioni associate ad un aumento del rischio ricordiamo:

  • acalasia, ossia un’alterata motilità dell’esofago con mancato rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore al passaggio di liquidi e cibo,
  • danni dell’esofago dovuti ad ingestione di caustici (il tumore all’esofago può insorgere anche dopo 40-50 anni dall’ingestione),
  • obesità,
  • malattia da reflusso gastro-esofageo e la sua complicanza più severa, l’esofago di Barrett caratterizzata dalla sostituzione del normale rivestimento della mucosa del tratto inferiore dell’esofago (epitelio squamoso pluristratificato non cheratinizzato) con un altro tipo comunemente presente nello stomaco o nell’intestino (epitelio colonnare metaplasico)

In alcuni Paesi del Mondo ad alta incidenza per lo sviluppo di cancro dell’esofago sono stati chiamati in causa alcune abitudini alimentari, come ad esempio

  • l’assunzione di particolari bevande ingerite molto calde (matè, infusi di erbe, …),
  • dieta ipercalorica,
  • la conservazione di vegetali in salamoia,
  • consumo di sottaceti,
  • consumo abituale di cibi ricchi di N-nitroso-composti (carni rosse grigliate, insaccati, salumi),
  • o viceversa carenza nel consumo di alimenti quali frutta e verdura di stagione, ricchi di elementi protettivi come selenio, beta carotene e vitamina E.

Un possibile ruolo di rischio potrebbe essere svolto da agenti infettivi, in particolare il Papillomavirus umano (HPV) è stato riscontrato in modo significativo in pazienti con carcinoma squamoso dell’esofago, provenienti dalle regioni ad alto rischio della Cina.

Sintomi

Il sintomo tipico del cancro all’esofago è la comparsa della disfagia, ossia una progressiva ed ingravescente difficoltà a deglutire dovuta alla crescita del tumore all’interno del lume esofageo. Questo disturbo è espressione di un tumore già in stadio avanzato, in quanto per comparire implica che il cancro ha già invaso ed ostruito almeno i 2/3 dell’intero canale dell’esofago.

Il paziente può avvertire dapprima una difficoltà ad ingoiare i cibi solidi, per cui durante un pasto tenderà a bere frequentemente per mandare giù il boccone, e a man a mano anche l’assunzione dei liquidi potrà risultare compromessa. In altri casi la deglutizione può risultare dolorosa (si parlerà allora di odinofagia).

Altri sintomi frequenti sono:

  • progressivo e marcato dimagrimento, non giustificato da diete dimagranti o altre cause,
  • dolore toracico, dietro lo sterno,
  • singhiozzo che non passa (dovuto all’invasione del tumore del nervo frenico e del diaframma),
  • modificazioni improvvise del timbro della voce, come ad esempio raucedine,
  • eccessiva produzione di saliva (detta scialorrea),
  • rigurgiti alimentari.

I rigurgiti alimentari possono comportare possibili complicanze respiratorie, in particolare la polmonite ab ingestis, una broncopolmonite che si sviluppa a causa dell’ingresso anomalo nei bronchi di materiale estraneo come ad esempio cibi o liquidi. Altre complicanze respiratorie possono verificarsi in seguito allo sconfinamento del tumore in trachea e/o nei bronchi con conseguente formazione di fistole.

Il tumore dell’esofago tende rapidamente e precocemente a diffondersi localmente attraverso la ricca rete linfatica dei linfonodi del collo e successivamente a distanza, attraverso il sangue. Gli organi più a rischio di metastasi sono

  • fegato,
  • polmoni,
  • pleura,
  • ossa
  • e surreni;

un loro coinvolgimento da parte del tumore comporterà lo sviluppo di sintomi correlati alla sede metastatizzata come ad esempio dolore localizzato, disturbi respiratori e alterazione dei valori dell’emocromo e della funzionalità epatica.

Diagnosi

L’anamnesi e la valutazione dei sintomi può già orientare il medico verso una diagnosi di cancro dell’esofago, specie in presenza di

  • una disfagia ingravescente e di recente insorgenza,
  • soggetto di età superiore ai 45-50 anni,
  • progressivo e marcato dimagrimento.

La comparsa di questi sintomi di allarme richiede un immediato approfondimento diagnostico che si effettua essenzialmente con 2 esami:

  • esofagogramma con doppio contrasto baritato
  • ed esofagoscopia.

L’indagine endoscopica è solitamente preferita perchè consente di poter fare una valutazione più accurata sia delle lesioni precoci che tardive; è possibile inoltre in caso di una lesione sospetta effettuare biopsie multiple da sottoporre ad esame istologico e brushing che insieme consentono di ottenere una certezza diagnostica.

Stadiazione

Una volta accertata la presenza di un tumore all’esofago, il medico specialista richiederà altri esami al fine di valutare l’estensione della malattia e il suo eventuale coinvolgimento di organi vicini o a distanza. Ossia va effettuata una stadiazione del tumore.

Questi esami comprendono:

  • ecografia endoscopica, che resta il metodo più accurato per determinare la profondità d’invasione del tumore e la sua diffusione locale ai linfonodi del collo,
  • ecografia del collo,
  • TAC collo-torace-addome superiore con mezzo di contrasto, per identificare eventuali metastasi locali e a distanza.

In casi particolari possono essere proposte metodiche di indagine più costose ed indaginose, quali

  • risonanza magnetica, per valutare l’infiltrazione del mediastino e del cuore
  • broncoscopia, per i tumori dell’esofago della parte superiore o del corpo, per escludere una possibile diffusione del tumore alla trachea e/o bronchi
  • PET con 18-FDG per rilevare metastasi linfonodali o a distanza e valutare la risposta ai trattamenti

La visita otorino-laringoiatrica (ORL) è richiesta per valutare la mobilità delle corde vocali, escludere altri tumori delle vie aereo-digestive superiori (cavità orale, faringe, laringe) frequenti in caso di tumori dell’esofago di tipo squamoso, osservare un possibile coinvolgimento del tumore del nervo ricorrente.

Gli esami di stadiazione consente di valutare 3 parametri del tumore, chiamati con l’acronimo TNM, la cui conoscenza è indispensabile, per stabilire la miglior cura da effettuarsi, nonché avere una stima della prognosi e della sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi.

I parametri T, N ed M indicano:

  • T la profondità d’invasione del tumore nell’esofago,
  • N il coinvolgimento dei linfonodi del collo,
  • M la presenza di metastasi ai linfonodi od organi a distanza.

La parete dell’esofago è costituita da 4 strati: strato interno epiteliale, strato muscolare interno, strato muscolare esterno e tonaca avventizia.

Il tumore cresce all’interno del lume dell’esofago e mano a mano va ad approfondirsi interessando gli strati più superficiali, fino a fuoriuscire dall’esofago e coinvolgere i linfonodi vicini e poi anche gli organi vicini e a distanza. In particolare con

  • T1 si indica un tumore all’esofago iniziale che ha invaso la lamina propria o sottomucosa,
  • T2 si indica un tumore all’esofago che interessa la muscolare propria,
  • T3 si indica un tumore che ha invaso la tonaca avventizia,
  • T4 si indica un tumore in fase più avanzata che ha invaso le strutture vicine,
  • N0 ed N1 indicano rispettivamente assenza o presenza di tumore nei linfonodi del collo,
  • M0 ed M1 indicano rispettivamente assenza o presenza di tumore nei linfonodi o organi a distanza (soprattutto fegato, polmoni, pleura, surreni).

Cura

Per il tumore dell’esofago i trattamenti possibili sono 3, variamente combinati tra di loro a secondo dello stadio della malattia al momento della diagnosi:

L’esofagectomia (asportazione chirurgica totale o parziale dell’esofago) rimane il principale trattamento nella cura radicale del cancro dell’esofago; può essere eseguita per via transtoracica o per via transmediastinica (a torace chiuso) e prevede l’asportazione sia della porzione esofagea interessata dal tumore sia dei linfonodi del collo.

Si tratta di un intervento chirurgico molto impegnativo, gravato da

  • morbilità, in particolare lo sviluppo di fistole,
  • e mortalità operatoria, attualmente scesa al di sotto del 10%.

Per questo motivo è fondamentale rivolgersi a centri chirurgici specializzati nelle resezioni esofagee. La chirurgia è indicata solo per pazienti selezionati che possono realmente beneficiare della resezione chirurgica in termini di qualità di vita e sopravvivenza.

Obiettivo della chirurgia infatti è quello di ottenere una resezione chirurgica R0, ciò significa che quello che auspica il chirurgo è di asportare tutta la malattia tumorale per intero, senza residui micro o macroscopici

Pazienti non candidabili alla chirurgia sono quelli con:

  • un tumore dell’esofago del tratto cervicale,
  • un tumore dell’esofago in fase metastatica.

In presenza di un tumore dell’esofago avanzato, può essere proposto un trattamento neo-adiuvante, ossia una cura effettuata prima dell’eventuale chirurgia. Il trattamento neo-adiuvante più ottimale è quello chemioterapico o chemio-radioterapico, effettuato con lo scopo di ridurre il volume del tumore, favorendo in tal modo il lavoro del chirurgo che dovrà eseguire l’asportazione di una massa tumorale più piccola ed accessibile; altri vantaggi inoltre sono la possibilità di trattare precocemente eventuali micro-metastasi locali, non visibili con i comuni esami di stadiazione e ridurre il rischio di recidiva, ossia che il tumore si ripresenti a distanza di tempo.

Lo schema chemioterapico di riferimento comprende cisplatino e fluorouracile in infusione continua. Oxaliplatino, taxani e nuovi antimetaboliti sono altri possibili farmaci utilizzabili. La durata della chemioterapia è di 3-4 cicli.

La radioterapia prevede l’irradiazione del collo (esofago più linfonodi latero-cervicali) per circa 25-28 sedute giornaliere.

La chemioterapia e la radioterapia possono essere indicate anche come

  • trattamento adiuvante, ossia dopo l’intervento chirurgico in casi selezionati o in presenza di fattori di rischio che aumentano fortemente la probabilità di recidiva (limitatamente agli adenocarcinomi dell’esofago inferiore e della giunzione gastro-esofagea),
  • trattamento esclusivo nei casi di tumori dell’esofago cervicale e nei casi non operabili localmente avanzati in pazienti con buone condizioni cliniche generali.

La chemioterapia (± trastuzumab) è indicata in caso di tumore dell’esofago metastatico.

Essenziale per migliorare il risultato delle cure è fornire al paziente un adeguato apporto nutrizionale che la malattia e i trattamenti a cui viene sottoposto potrebbero seriamente compromettere, attraverso a seconda dei casi e della gravità della difficoltà a mangiare di

  • supplementi orali,
  • nutrizione enterale con sondino o PEG.

Il trattamento laser, la terapia fotodinamica o l’inserimento di protesi metalliche auto-espansibili sono cure palliative che vengono indicate in caso di sintomi ostruttivi di tumori esofagei avanzati inoperabili e non trattabili con altre cure. L’obiettivo è quello di migliorare la disfagia causata dalla crescita del tumore all’interno dell’esofago e favorire la ripresa dell’alimentazione, seppure per un tempo limitato.

 

A cura della Dr.ssa Tiziana Bruno

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