Feocromocitoma: sintomi, diagnosi, sopravvivenza, cura

a cura di Dr.ssa Tiziana Bruno -Ultimo Aggiornamento: 29 aprile 2019

Introduzione

Il feocromocitoma è un tumore raro che origina dal surrene.

Nella popolazione generale si registrano circa 2 casi per milione di individui e il tumore costituisce causa di ipertensione arteriosa in circa un paziente iperteso su mille, per questo è annoverato tra le cause, seppure rare, di pressione alta (l’aumento di pressione è legato al rilascio continuo o intermittente delle catecolamine).

I pazienti manifestano classicamente 3 sintomi:

  • cefalea,
  • sudorazione,
  • cardiopalmo

che spesso compaiono all’improvviso.

Il feocromocitoma è un tumore che andrebbe sempre sospettato in presenza dei sintomi sopradetti, sebbene nella maggior parte dei casi il medico potrà escludere l’ipotesi dopo opportune indagini diagnostiche; la presenza del tumore e il suo eventuale riconoscimento risultano particolarmente importanti se si pensa che:

  • può essere curato nella maggior parte dei casi,
  • può talvolta avere una natura maligna,
  • può far parte delle cosiddette sindromi neoplastiche multiple (MEN) o di altre malattie genetiche.

In circa il 4% dei casi il feocromocitoma viene diagnosticato per caso: si parla in medicina di incidentaloma, ossia un paziente scopre di esserne affetto quando viene sottoposto ad esami strumentali (ad esempio TAC o risonanza magnetica) eseguiti per altri motivi, come un trauma od un incidente stradale.

Il feocromocitoma può interessare indistintamente sia uomini che donne di qualsiasi età (è più frequente intorno ai 40-50 anni).

Nel 90% dei casi si tratta di tumore benigno curabile, con sopravvivenza a 5 anni superiore al 95%.

Richiami di anatomia

Il surrene è una ghiandola endocrina che, come suggerisce il nome, è posta al di sopra del rene. Si tratta in realtà di due piccole ghiandole, una sopra il rene destro e l’altra sopra il rene sinistro, di poco peso (4-6 grammi) e di forma piramidale.

Anatomia del surrene

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Ogni surrene è formato da due parti:

  • una parte esterna (circa il 90% dell’intera ghiandola, chiamata zona corticale) che produce aldosterone, cortisolo ed ormoni sessuali,
  • una parte interna (circa il 10% dell’intera ghiandola, chiamata zona midollare) che produce adrenalina e noradrenalina.

Queste sostanze sono ormoni indispensabili per la vita e consentono al nostro corpo di sviluppare i caratteri sessuali e di rispondere prontamente in presenza di eventi stressanti ed improvvisi, come quando ad esempio:

  • siamo esposti al freddo,
  • siamo a digiuno o abbiamo mangiato troppo,
  • durante l’esercizio fisico,
  • nel passaggio dalla posizione sdraiata a quella eretta,

intervenendo

  • sull’attività del cuore,
  • sul sistema idroelettrico,
  • sulla temperatura corporea,
  • sul metabolismo dei grassi e degli zuccheri
  • e promuovendo o bloccando la liberazione di alcune sostanze prodotte dagli altri organi del nostro corpo (come cervello, tiroide, pancreas, stomaco, …).

Se il surrene lavora male , ossia se funziona troppo o troppo poco, possono svilupparsi diversi quadri morbosi tra cui il feocromocitoma.

Cause

Il feocromocitoma è un tumore che origina da particolari cellule del surrene, dette cellule cromaffini. Queste cellule derivano dalle cellule della cresta neurale primitiva (detti simpatogoni) e sono numerose e ubiquitarie durante la vita fetale; dopo la nascita la maggior parte di esse degenera e quelle che restano vanno a formare la midollare del surrene e solo in piccola parte si localizzano in sede extra-surrenalica, ossia nei gangli simpatici paravertebrali della biforcazione aortica (organo dello Zuckerkandl), mediastino e addome.

Queste cellule possono, a causa di una disfunzione della loro struttura ed attività riproduttiva, dare origine a tumori che prendono il nome di feocromocitomi e che possono svilupparsi in sede surrenalica o più raramente in sede extra-surrenalica.

Il feocromocitoma conserva ed amplifica l’attività delle cellule cromaffini di cui è costituito, ossia produce e libera

  • catecolamine (adrenalina e noradrenalina),
  • metaboliti,
  • sostanze peptiche e non,

tutte con attività vasoattiva.

Alcuni pazienti presentano una forma familiare di feocromocitoma, che può associarsi ad altre malattie congenite o tumori benigni o maligni su base genetica. I geni coinvolti nella predisposizione del tumore sono:

  • il gene VHL, responsabile della sindrome di von Hippel-Lindau,
  • il gene RET, associato alla neoplasia endocrina multipla di tipo 2 (MEN2),
  • il gene NF-1, associato alla neurofibromatosi di tipo 1,
  • geni codificanti per le subunità B, C e D della succinodeidrogenasi (SDH) mitocondriale, associati a sindromi denominate PGL4, PGL3 e PGL1 rispettivamente.

In questi casi il feocromocitoma può essere la sola manifestazione clinica della sindrome, avere un’età d’insorgenza più precoce rispetto alla forma sporadica ed essere con più frequenza bilaterale.

Sintomi

Il feocromocitoma può manifestarsi in forma parossistica (con episodi intensi ma occasionali) o persistente.

Circa la metà dei pazienti presenta attacchi parossistici di ipertensione arteriosa ad esordio improvviso. I sintomi più comuni sono 3 e comprendono:

a cui si possono aggiungere altri sintomi come:

Le crisi possono essere scatenate da un particolare evento emotivo o da uno stato d’ansia, oppure da attività che comportano una compressione del tumore accompagnata da una brusca liberazione delle catecolamine, come ad esempio:

  • esercizio fisico,
  • cambiamento di posizione,
  • pasto abbondante,
  • defecazione,
  • assunzione di farmaci (metoclopramide, sulpiride, corticosteroidi, oppiacei, istamina, glucagone).

La crisi può essere preceduta da una sensazione di oppressione al petto o di difficoltà respiratoria, tipo affanno. All’improvviso compaiono

  • mal di testa,
  • tachicardia,
  • pallore
  • ed estremità fredde e sudate (la sudorazione è profusa).

Questi sintomi sono dovuti alla liberazione delle catecolamine che vanno a stimolare i β1-recettori e gli α-recettori, causando aumento della gittata cardiaca e vasocostrizione, con comparsa di di crisi ipertensive.

Se la crisi è prolungata possono comparire

  • nausea,
  • vomito,
  • disturbi visivi,
  • dolori addominali
  • o al petto.

Al termine della crisi il paziente accuserà stanchezza o senso di prostrazione.

Nella forma persistente, il feocromocitoma può manifestarsi con

Complicazioni

Il feocromocitoma può comportare lo sviluppo di complicanze, soprattutto a carico di

  • occhi,
  • cuore
  • e reni.

Ciò si verifica perché il tumore implica lo sviluppo di ipertensione arteriosa persistente o di crisi ipertensive, che possono causare:

In gravidanza, se il feocromocitoma non è riconosciuto e curato in modo adeguato, può complicarsi gravemente ed associarsi ad un alto rischio di mortalità materna e fetale. Stessa cosa nei bambini, in cui con maggior frequenza si sviluppano feocromocitomi

  • familiari,
  • multipli
  • ed extra-surrenalici.

Diagnosi

Il medico dovrebbe sospettare la presenza di un feocromocitoma in base al racconto clinico del paziente, che deve riferire

  • sintomi,
  • farmaci assunti,
  • presenza di altre patologie
  • ed eventuali altri casi di questo tumore in altri membri della stessa famiglia.

La diagnosi ad oggi è facilitata dalla possibilità di dosare la catecolamine ed i loro metaboliti in

  • urine e/o
  • plasma.

Nei pazienti affetti da feocromocitoma i valori delle catecolamine nelle urine sono molto elevati, superiori ad 250 μg/die (il valore normale è pari o inferiore a 120 μg/die).

I pazienti affetti dalla forma parossistica di feocromocitoma, possono presentare valori normali di catecolamine nell’escrezione urinaria delle 24 h: in questi casi è utile raccogliere campioni di urine in vari momenti (compreso anche l’episodio critico) oppure procedere ad un prelievo di sangue per il dosaggio plasmatico delle catecolamine.

Valori di adrenalina e di noradrenalina superiori a 50 pg/ml e 300 pg/ml rispettivamente, consentono di confermare il sospetto diagnostico di feocromocitoma.

Alcuni laboratori di analisi consentono inoltre il dosaggio di alcuni metaboliti urinari, quali:

  • la metanefrina e la normetanefrina, escreti soprattutto nel caso di tumori di grosse dimensioni,
  • l’acido vanilmandelico, escreto nelle forme maligne del tumore.

Grazie a questi attuali metodi di indagine diagnostica ha perso di valore il ricorso a prove inibitorie, largamente utilizzate in passato. Queste prove consistevano nel somministrare sostanze in grado di provocare una significativa diminuzione della pressione arteriosa nei pazienti malati: tuttavia i test erano associati ad un’elevata frequenza di falsi positivi (ossia pazienti sani ma riconosciuti come malati dal test).

Il Test con clonidina è ancora in uso e prevedere l’assunzione di clonidina per bocca alla dose di 0.3 mg: questa sostanza causa riduzione dei livelli plasmatici di catecolamine nelle persone sane, ma non in presenza di feocromocitoma.

Attualmente per fare diagnosi di feocromocitoma trovano poca utilità anche i test di stimolo, potenzialmente rischiosi per il paziente.

Una volta sospettato, sulla base dei risultati degli esami di laboratorio, che il paziente possa essere affetto da feocromocitoma, il tumore va ricercato per stabilirne sede, numero e dimensioni. La localizzazione del tumore può avvenire grazie all’uso di un’indagine strumentale come:

Diagnosi differenziale

Un gran numero di affezioni morbose, a differente gravità e frequenza, possono manifestarsi con sintomi simili a quelli del feocromocitoma, come ad esempio:

Queste condizioni, più comuni del feocromocitoma, possono talvolta essere causa di ritardo nella diagnosi.

Cura

La terapia d’elezione del feocromocitoma è rappresentata dall’intervento chirurgico, risolutivo nelle forme benigne. È richiesta la cooperazione di diversi medici specialistici:

  • internisti,
  • anestesisti
  • e chirurghi.

Si esegue un taglio chirurgico trans-addominale o per via laparoscopica; occorre esplorare entrambe le ghiandole surrenaliche ed i gangli simpatici peri-aortici (di rado sedi del tumore). Una volta asportato il tumore, si verifica un calo della pressione arteriosa intorno ai 90/60 mmHg.

Al paziente vengono somministrati attraverso trasfusione

  • sangue intero,
  • plasma
  • e liquidi

per aumentare la volemia e consentire il ritorno della pressione arteriosa a valori normali, che si ottiengono entro alcuni giorni dall’intervento; se non si assiste ad un calo della pressione arteriosa, dopo la rimozione del tumore, si deve sospettare la presenza di un secondo feocromocitoma.

Nei casi di feocromocitoma bilaterale vanno asportati entrambi i surreni, ed il paziente dovrà assumere per tutta la vita una terapia medica corticosteroidea sostitutiva dal momento che con la rimozione delle ghiandole viene persa la capacità di produrre corticosteroidi, molecole indispensabili alla vita.

Nel caso di feocromocitoma maligno non asportabile chirurgicamente o metastatico, il paziente viene avviato a

  • terapia medica con chemioterapici (ciclofosfamide, vincristina, dacarbazina) o
  • terapia radiometabolica con alte dosi di 131MIBG.

La terapia medica con farmaci anti-ipertensivi ad azione α-antagonista, quali

  • doxazosina,
  • fenossibenzamina,
  • labetalolo

ha lo scopo di controllare i sintomi, aumentare la volemia, ridurre la pressione arteriosa e prevenire gli effetti dannosi sugli organi, dovuti ad una eccessiva produzione di catecolamine.

Questi farmaci agiscono bloccando gli α-recettori presenti sulla superficie dei vasi sanguigni . Si tratta di recettori che, quando attivati dalle catecolamine prodotte dai surreni e/o dal tumore, causano una vasocostrizione e conseguentemente aumentano la pressione arteriosa.

I farmaci anti-ipertensivi sono raccomandati:

  • sempre nelle forme di tumore maligno o non operabili (ad esempio per presenza di comorbilità che controindicano l’intervento chirurgico),
  • come preparazione pre-chirurgica nei pazienti candidati all’intervento chirurgico fino al giorno dell’operazione,
  • per il trattamento delle complicanze operatorie.

Nei pazienti che presentano tachicardia o aritmie, è utile associare un farmaco ad azione β-bloccante (come ad esempio propanololo): questi farmaci nei pazienti con feocromocitoma non vanno mai utilizzati da soli, prima di un adeguato α-blocco. In caso contrario infatti, se si bloccano farmacologicamente i recettori β-vasodilatanti e contemporaneamente non si bloccano i recettori α- vasocostrittori, si potrebbe verificare un aggravamento della crisi ipertensiva per improvviso rilascio di catecolammine da parte del tumore.

In caso di crisi ipertensiva improvvisa il farmaco di scelta è la fentolamina, che va somministrato endovena lentamente monitorando la pressione arteriosa. Se questo farmaco non è disponibile, possono essere utilizzati

  • urapidil, per via endovenosa oppure
  • nifedipina, per via orale (gocce),

Sopravvivenza e prognosi

Il feocromocitoma è chiamato anche tumore del 10%, perché

  • nel 10% dei casi è extra surrenalico,
  • nel 10% è bilaterale,
  • nel 10% maligno,
  • nel 10% familiare,
  • nel 10% pediatrico,
  • nel 10% è multiplo,
  • nel 10% dei casi recidiva, ossia si riforma nuovamente dopo essere stato asportato.

Queste sono caratteristiche poco favorevoli, a peggior prognosi, in cui la sopravvivenza a 5 anni può essere inferiore al 50%.

Nel 90% dei casi, tuttavia, il feocromociotma si presenta come tumore benigno curabile, con sopravvivenza a 5 anni superiore al 95%.

Bibliografia

  • Cano Megías M, Rodriguez Puyol D, Fernández Rodríguez L, Sención Martinez GL, Martínez Miguel P. . Nefrologia. 2016 Sep – Oct;36(5):481-488.
  • Faglia G. Malattie del Sistema Endocrino e del Metabolismo. McGRAW-HILL edizioni

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