Sindrome del piriforme: cause, sintomi e cura

Ultimo Aggiornamento: 39 giorni

Introduzione

La sindrome del piriforme appartiene alle neuropatie da intrappolamento, ovvero una patologia nella quale un nervo periferico viene compresso tra un piano rigido scheletrico e una struttura muscolare o tendinea, subendo quindi un danno e infiammandosi. Nella sindrome del piriforme, è il ad essere protagonista della compressione ai danni del nervo ischiatico (noto comunemente come nervo sciatico) provocandone un’infiammazione.

È una condizione di difficile individuazione da parte del medico, sia perché i suoi sintomi mimano quelli di molte altre patologie dell’apparato osteo-muscolare, sia perché non sono ancora stati ancora preformati degli esami diagnostici specifici e standardizzati.

La compressione del nervo causa dolore, spesso accompagnato anche da formicolio e/o intorpidimento a livello dei glutei e lungo il decorso del nervo, spesso fino alla gamba. La prognosi è in genere ottima, con un completo recupero da parte del paziente.

Anatomia

Il muscolo piriforme fa parte della muscolatura esterna dell’anca, si situa nella parte più profonda, al di sotto del piano dei glutei.

La sua funzione è quella di ruotare esternamente il femore, e abdurlo, cioè allontanarlo dall’asse del corpo e stabilizzare l’articolazione dell’anca. È un muscolo di forma triangolare che prende origine dall’osso sacro a livello del terzo e quarto foro sacrale, si tende lateralmente e in basso in direzione obliqua per uscire dalla piccola pelvi e qui si inserisce sulla faccia interna della tuberosità del femore chiamata grande trocantere. Nel suo decorso quindi attraversa il grande forame ischiatico delimitando due aeree di passaggio:

  • superiormente il forame soprapiriforme
  • e inferiormente il forame infrapiriforme.

Il nervo sciatico è il nervo più lungo e voluminoso del corpo, emerge come tronco unico ai lati dell’osso sacro, passa attraverso il grande foro ischiatico andando a imboccare il forame infrapiriforme, trovandosi quindi al di sotto del margine inferiore del muscolo piriforme nella sua uscita dal bacino. Proprio in questa porzione il muscolo, contraendosi in modo anomalo, può andare ad occupare lo spazio dedicato al decorso del nervo.

Cause

La compressione del nervo sciatico da parte del muscolo piriforme può dipendere da:

  • alterazioni congenite (ovvero presenti alla nascita) della morfologia del muscolo o del nervo sciatico,
  • presenza di un importante trauma al gluteo che abbia comportato la formazione di un ematoma e successivamente di tessuto cicatriziale,
  • ipertrofia del muscolo piriforme per eccessivo utilizzo,
  • esiti di iniezioni intramuscolari in sede glutea,
  • uno spasmo del muscolo piriforme di origine idiopatica, non nota,
  • esiti di chirurgia ortopedica a livello del femore,
  • miosite ossificante a livello del piriforme,
  • dismetrie degli arti inferiori,
  • posture non corrette.

Fattori di rischio

I principali fattori di rischio per lo sviluppo di questa patologia sono:

  • sesso femminile, probabilmente a causa della fisiologica maggior ampiezza del bacino,
  • età adulta (età media 38 anni),
  • traumi nella regione glutea, come una caduta o un sollevamento pesante,
  • alcuni sport come:
    • ciclismo,
    • equitazione,
    • canottaggio,
    • corsa a lunga distanza;
  • attività professionali che richiedano lunghi periodi da passare seduti, come gli autisti,
  • alcuni varianti anatomiche come:
    • muscolo piriforme doppio,
    • varianti nel decorso del nervo sciatico.

Sintomi

I sintomi tipici della sindrome del piriforme sono:

  • un dolore molto forte al gluteo che giunge fino alla natica,
  • un dolore simile alla sciatalgia, ovvero che si irradia inferiormente alla natica e alla superficie posteriore della coscia, al polpaccio e al piede comprese le dita,
  • impossibilità da parte del paziente di sedersi con il portafoglio tenuto nella tasca dei pantaloni (viene detto ‘segno del portafoglio’),
  • intorpidimento, formicolii e riduzione della sensibilità cutanea nel territorio del dolore,
  • compromissione della forza muscolare della gamba affetta nelle forme più avanzate,
  • riduzione della mobilità dell’anca,
  • talvolta presenza di una tumefazione solida alla palpazione esterna della regione glutea,
  • il paziente in posizione supina a riposo mantiene la gamba con l’anca ruotata esternamente.

Il dolore è esacerbato in posizione seduta o accovacciata, mentre si allevia con il movimento e la camminata.

Prognosi e complicanze

La prognosi della sindrome del piriforme è buona, infatti la maggior parte dei pazienti trae beneficio dalla sola terapia fisica con remissione della sintomatologia entro le prime sei settimane.

In alcune forme più gravi l’intrappolamento può avvenire anche a carico del nervo pudendo. In questo caso quindi il dolore e il formicolio si irradiano anche alle zone dell’inguine e del cavallo e vi è un coinvolgimento della muscolatura che regola gli sfinteri vescicali e anali, provocando quindi:

  • incontinenza,
  • disturbi nella sessualità con impotenza nell’uomo e dispareunia (dolore durante i rapporti) nella donna.

Diagnosi

La diagnosi è prevalentemente clinica e viene formulata escludendo altre patologie che potrebbero essere responsabili della sintomatologia.

Per il clinico potrebbe essere utile eseguire alcune manovre semeiologiche, per le quali un’elevata percentuali di pazienti affetti da tale sindrome riporta degli esiti positivi. Tuttavia essi risultano essere poco specifici per la sindrome del piriforme e essere positivi anche in presenza di altre cause responsabili del disturbo. Le più usate sono:

  • La manovra di Freiberg: viene provocato dolore se, a posizione prona e ginocchia flesse ad angolo retto, si allontanano le due gambe lateralmente
  • La manovra FAIR: il paziente supino a ginocchio flesso sente dolore facendo flettere passivamente la coscia sul tronco, ruotando e spostando internamente l’arto.
  • Il test di Pace: viene evocato il dolore se il paziente seduto prova a ruotare esternamente le anche contro una forza esercitata dal medico sulle ginocchia
  • La manovra di Beatty, simile alla FAIR ma a paziente in decubito laterale sul lato sano.

Allo scopo di escludere altre patologie sottostanti, il paziente viene sottoposto ad una serie di esami di neuroradiologia. Essi comprendono:

  • radiografia di bacino e pelvi,
  • risonanza magnetica (RMN) dell’area del dolore, della colonna lombare e della pelvi,
  • TAC della pelvi
  • neurografia a risonanza magnetica che è in grado di identificare asimmetrie del muscolo e infiammazioni del nervo sciatico, ma è considerato un esame di secondo livello non sempre necessario.

Infine la diagnosi può essere confermata con ulteriori prove:

  • L’elettroneuromiografia, che permette di valutare la velocità di conduzione dello stimolo elettrico lungo il nervo sciatico e la velocità di contrazione della muscolatura. Essa è suggestiva per la nostra diagnosi se si nota un prolungamento della durata dell’impulso durante l’esecuzione della manovra FAIR.
  • Effettuare un’iniezione del muscolo piriforme con tossina botulinica per bloccare la trasmissione nervosa: se vi è un miglioramento clinico si può ipotizzare che il problema fosse lo spasmo del muscolo.
  • La compilazione di un algoritmo diagnostico che comprende dodici voci a cui assegnare un punto; la diagnosi di sindrome del piriforme viene considerata altamente probabile con un punteggio uguale o superiore a una certa soglia.

Diagnosi differenziale

La sindrome del piriforme va distinta da tutte quelle condizioni che possono causare un dolore simile alla sciatica, come ad esempio:

  • erniazione del disco lombare, che si presenta quando una porzione del disco intervertebrale esce dalla propria sede e va a comprimere la radice dei nervi che emergono dal midollo spinale per formare il nervo ischiatico;
  • borsite trocanterica, un’infiammazione della struttura di supporto dell’articolazione femorale,
  • osteocondrosi lombare, ossia la degenerazione delle strutture ossee e cartilaginee della colonna lombare,
  • infiammazione del tendine del quadricipite,
  • spondilolistesi, ovvero lo scivolamento in avanti di una vertebra,
  • spondilisi lombare, una rottura del peduncolo spinoso della vertebra,
  • stenosi del canale midollare,
  • infiammazioni dell’articolazione sacroiliaca,
  • fratture pelviche.

Vanno escluse anche patologie dei tessuti molli della natica come:

  • tumori,
  • ematomi,
  • fibrosi,
  • malformazioni arterovenose,
  • varici,
  • aneurismi e pseudoaneurismi vascolari.

Prevenzione

La prevenzione della sindrome del piriforme è basata su alcune norme comportamentali:

  1. Non tenere il portafoglio in tasca mentre si sta seduti.
  2. Utilizzare delle calzature adeguate per le attività sportive.
  3. Assumere una corretta postura sia da seduti che da in piedi.
  4. Eseguire un adeguato riscaldamento muscolare prima e dopo l’attività fisica.

Cura e rimedi

La prima linea di trattamento della sindrome del piriforme è prevalentemente conservativa, si chiede infatti al paziente di:

  • Eseguire alcune sedute di terapia fisica che consistono nell’allungare e potenziare il muscolo piriforme.
  • Assumere un’adeguata terapia del dolore al bisogno tramite l’utilizzo di antinfiammatori, analgesici e farmaci miorilassanti.

Nel caso in cui il disturbo dovesse persistere è possibile praticare delle iniezioni per il blocco della trasmissione nervosa nel muscolo piriforme; in questo caso la cessione del dolore è immediata, ma il beneficio è limitato nel tempo. Si utilizzano:

Infine la chirurgia viene consigliata solo nel caso in cui la patologia diventi invalidante e persista il dolore nonostante un adeguato trattamento conservativo. Si può eseguire:

  • la tenotomia del piriforme, cioè si seziona una parte del tendine per ripristinare il corretto funzionamento,
  • la decompressione del nervo eliminando il tessuto fibrotico in eccesso.

 

A cura della Dr.ssa Consuelo Basile

Bibliografia

  • Cass S. P. “.” Current sports medicine reports n°14.1, anno 2015, pag: 41-44.
  • Olgu N. S. B. “.” Turkish neurosurgery n°24.1, anno 2014, pag: 117-119.
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  • Jankovic, D. et al. “.” Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d’anesthésie n°60.10, anno 2013, pag: 1003-1012.
  • Michel, F., et al. “.” Annals of physical and rehabilitation medicine n°56.5, anno 2013, pag: 371-383
  • Anastasi G., et all “Trattato di Anatomia Umana” Edi Ermes, 2010

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  1. Anonimo

    Può avere senso fare fisioterapia per un’infiammazione del piriforme diagnosticata dallo specialista (e di cui ovviamente sto seguendo scrupolosamente le indicazioni farmacologiche)? Dice che potrebbe velocizzare il recupero?

    1. Dr. Cimurro (farmacista)
      Dr. Cimurro (farmacista)

      Sì, in genere è di aiuto, ovviamente nel suo caso specifico è consigliabile l’avallo (magari telefonico) dello specialista.

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