Neuropatia periferica e/o diabetica: sintomi, cause e cura

Introduzione

Nei soli Stati Uniti circa 20 milioni di individui soffrono di una qualche forma di neuropatia periferica, una condizione che si sviluppa a seguito di un danno al sistema nervoso periferico, quell’ampia rete di comunicazione su cui viaggia lo scambio di informazioni tra il sistema nervoso centrale (cervello e midollo spinale) e ogni altra parte del corpo.

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Neuropatia significa malattia o danno di un nervo.

I della neuropatia periferica comprendono:

I nervi periferici inviano informazioni sensitive al cervello e al midollo spinale, per esempio il messaggio che i piedi sono freddi. Trasportano anche dal cervello e dal midollo spinale segnali per i muscoli che generano i movimenti. I danni al sistema nervoso periferico interferiscono con queste connessioni vitali. Una neuropatia periferica distorce e talvolta interrompe i messaggi tra cervello e midollo spinale e resto del corpo, come i disturbi statici su una linea telefonica.

Le neuropatie periferiche possono presentarsi in una varietà di forme e avere molteplici evoluzioni. I sintomi possono svilupparsi nell’arco di giorni, settimane o anni. Possono essere acute o croniche. Nelle forme acute, come nella sindrome di Guillain-Barré (in cui il sistema immunitario attacca parte del sistema nervoso periferico e danneggia l’invio e la ricezione di impulsi nervosi), i sintomi compaiono improvvisamente, progrediscono rapidamente e si risolvono lentamente parallelamente alla guarigione dei nervi.

Nelle forme croniche, i sintomi iniziano in maniera subdola e progrediscono lentamente. Alcuni soggetti possono avere periodi asintomatici seguiti da ricadute. Altri possono raggiungere una condizione di equilibrio in cui i sintomi rimangono costanti per molti mesi o anni. Molte neuropatie croniche peggiorano nel tempo. Benché la neuropatia possa essere dolorosa ed eventualmente debilitante, le forme fatali sono molto poche.

Nella neuropatia diabetica, una delle forme più frequenti, il danno nervoso segue un decorso ascendente. I malfunzionamenti riguardano inizialmente le fibre nervose più lontane dal cervello e dal midollo spinale. Dolore e insensibilità sono spesso percepiti simmetricamente in ambedue i piedi, seguiti da una graduale progressione lungo le gambe. Successivamente possono essere interessate dita, mani e braccia.

I principali sintomi in caso di neuropatia diabetica quindi sono:

Classificazione delle neuropatie periferiche

Sono state identificate oltre 100 tipologie di neuropatie periferiche, ciascuna con sintomi e prognosi propri. In generale, le neuropatie vengono classificate secondo il tipo di danno ai nervi.

Alcune neuropatie periferiche sono dovute a danni degli assoni (la parte allungata, filiforme della cellula nervosa), altre sono conseguenti ad alterazioni della guaina mielinica, la lipoproteina che riveste e isola l’assone. I due danni, a carico dell’assone e la demielinizzazione, possono anche coesistere. Studi elettrodiagnostici possono essere di aiuto nel determinare il tipo di danno in atto.

Sintomi

I sintomi variano in funzione del tipo di nervo danneggiato, motorio, sensitivo o autonomo.

Ci sono neuropatie che possono colpire tutti e tre i tipi di nervi, altre che interessano prevalentemente uno o due tipi. Il medico può usare termini come neuropatia principalmente motoria, sensitiva, sensitiva-motoria, oppure neuropatia autonomica per descrivere la tipologia dei nervi interessati.

Nervi motori

I danni a nervi motori sono perlopiù associati a debolezza muscolare, ma ci possono essere altri sintomi, come ad esempio

Nervi sensitivi

I danni a nervi sensitivi possono essere causa di una notevole varietà di sintomi, perché hanno funzioni più ampie. Le fibre sensitive più grosse racchiuse nella mielina registrano le vibrazioni, i tocchi leggeri e il senso di posizione. Danni di queste fibre alterano il senso del tatto, con una generale diminuzione delle sensazioni. Poiché il tatto è soprattutto a carico di mani e piedi, il soggetto può avere la sensazione di indossare guanti e calze anche in loro assenza.

Questo danno alle fibre sensitive più grosse può contribuire alla perdita di riflessi. La perdita del senso di posizione spesso impedisce di coordinare movimenti complessi come

Le fibre sensitive più sottili, non ricoperte di mielina, trasmettono le sensazioni di temperatura e dolore. Danni di queste fibre possono interferire con la capacità di percepire il dolore o le variazioni termiche.

Un soggetto può non accorgersi di essersi tagliato o che una ferita si sta infettando. Altri possono non percepire il dolore che annuncia un attacco cardiaco o altra condizione acuta. L’incapacità a sentire il dolore è un problema particolarmente grave nei soggetti diabetici, che contribuisce all’alta percentuale di amputazioni degli arti inferiori tipica di questa popolazione.

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Il dolore neuropatico è un sintomo comune, spesso difficilmente controllabile, di danno ai nervi sensitivi; può incidere seriamente sullo stato di benessere e sulla qualità di vita. Spesso più intenso di notte, il dolore neuropatico disturba notevolmente il sonno, peggiorando l’impatto emotivo di avere danni nervosi sensitivi. Il dolore neuropatico si accompagna frequentemente a un’ipersensibilità dei recettori del dolore sulla pelle, per cui il soggetto riferirà dolori sproporzionati in risposta a stimoli in genere non dolorosi (allodinia). Per esempio, in alcuni individui le lenzuola lievemente rincalzate sul corpo potranno risultare dolorose.

Nell’arco del tempo, la neuropatia sensitiva può determinare variazioni di pelle e apparato pilifero, danni articolari e ossei. La mancata identificazione di lesioni per la scarsa sensibilità contribuisce a queste variazioni; è quindi importante che i soggetti neuropatici controllino l’integrità delle aree intorpidite.

Nervi autonomi

I sintomi a carico dei nervi autonomi sono vari, perché i nervi parasimpatici e simpatici del sistema nervoso periferico controllano pressoché ogni organo del corpo. Sintomi tipici di neuropatia autonomica sono

La neuropatia autonomica può dare sintomi gastrointestinali. Il malfunzionamento dei nervi che controllano le contrazioni dei muscoli intestinali può dare

In molti soggetti, ci possono essere disturbi nell’alimentarsi o durante la deglutizione se sono coinvolti i nervi autonomi preposti al controllo di queste funzioni.

Cause

Una neuropatia periferica può essere ereditaria o conseguente a malattie o traumi. In molti casi, comunque, non si riesce a stabilire una causa specifica e in questi casi le neuropatie senza causa apparente vengono in genere dette idiopatiche.

Le cause alla base dello sviluppo di neuropatie periferiche acquisite possono invece essere classificate in:

Traumi fisici

Sono la causa più frequente di lesione nervosa acquisita.

Malattie o disturbi

Con le loro conseguenze (per esempio, infiammazione) possono essere associati a neuropatie periferiche.

Esposizione a tossine

Altro

Nelle ultime decadi, i progressi della diagnostica genetica hanno fatto fare passi da gigante nell’identificazione delle cause genetiche alla base delle neuropatie. Per esempio, è stato riscontrato che vari geni hanno un ruolo nei diversi tipi di sindrome di Charcot-Marie-Tooth, un gruppo di disturbi tra i più frequenti nelle neuropatie periferiche ereditarie. Queste neuropatie derivano dalle mutazioni di geni responsabili del mantenimento della salute della guaina mielinica e degli stessi assoni. Elementi chiave dei disturbi di Charcot- Marie-Tooth sono l’indebolimento e il deperimento estremo dei muscoli di gambe e piedi, anomalie nel camminare, perdita dei riflessi tendinei e insensibilità degli arti inferiori.

Diagnosi

Le neuropatie periferiche originano sintomi estremamente variabili. Un attento esame neurologico è necessario per stabilire la causa dei sintomi e richiede un’anamnesi dettagliata (sintomi, ambiente di lavoro, abitudini, esposizione a tossine, consumo di alcolici, rischio di HIV o altre patologie infettive, storia famigliare di disturbi neurologici). In genere, inoltre, vengono eseguiti degli esami per identificare la causa della neuropatia come pure l’estensione e il tipo di danno nervoso.

Esame obiettivo e vari test possono rivelare la presenza di una malattia sistemica, alla base dei danni nervosi. I test di forza muscolare, come pure l’evidenza di fascicolazioni o crampi, indicano l’interessamento di fibre motorie. La valutazione della capacità di percepire vibrazioni, tocchi leggeri, la posizione del corpo, la temperatura e il dolore serve per valutare i danni nervosi sensitivi e può indicare se sono interessate fibre nervose grandi o piccole.

Gli esami del sangue servono a rilevare diabete, carenze vitaminiche, disfunzioni epatiche o renali, altri disturbi metabolici e segni di attività anomala del sistema immunitario. L’esame del liquido cerebrospinale (il liquido che circonda il cervello e il midollo spinale) può evidenziare anticorpi legati ad alcune neuropatie immuno-mediate. Test più specialistici possono determinare malattie del sangue o cardiovascolari, disordini del tessuto connettivo o tumori maligni. Cominciano a essere disponibili test genetici per varie neuropatie ereditarie.

Sulla base dei risultati dell’esame neurologico, dell’esame obiettivo, dell’anamnesi e di eventuali test già eseguiti, possono essere richiesti ulteriori esami per capire natura ed estensione della neuropatia.

I test di velocità di conduzione nervosa misurano il grado di danno delle grosse fibre nervose, evidenziando se i sintomi sono causati da degenerazione della guaina mielinica o dell’assone. Il rivestimento mielinico assicura l’elevata velocità della conduzione nervosa. Durante questo test, una sonda stimola elettricamente una fibra nervosa, che risponde generando un impulso elettrico. Un elettrodo posto a distanza lungo il percorso del nervo misura la velocità di trasmissione dell’impulso lungo l’assone. Basse velocità di trasmissione e blocco dell’impulso indicano tendenzialmente danni alla guaina mielinica, mentre una riduzione di intensità degli impulsi con velocità normale è segno di degenerazione assonica.

L’elettromiografia (EMG) comporta l’introduzione di un sottile ago in un muscolo per registrare l’attività elettrica a riposo e durante la contrazione. I test EMG identificano attività elettriche anomale nelle neuropatie motorie e aiutano a distinguere i disturbi nervosi da quelli muscolari.

La risonanza magnetica (RM) mostra qualità e dimensione dei muscoli, rivela la sostituzione del tessuto muscolare con depositi di grasso e aiuta a escludere tumori, ernie discali o altre anomalie che possono causare una neuropatia.

La biopsia consiste nel prelievo e nell’esame di un campione di tessuto nervoso, perlopiù da un nervo della gamba. Benché questo esame possa fornire valide informazioni sul grado di danno, è una procedura invasiva difficile da eseguire e che può a sua volta causare danni neuropatici.

Nella biopsia cutanea, il medico preleva piuttosto un sottile campione di pelle, di cui esamina le terminazioni nervose. Quest’analisi ha qualche specifico vantaggio sui test di velocità di conduzione e sulla biopsia di un nervo. Rispetto alla misura della velocità di conduzione, può mostrare danni delle fibre sottili; rispetto alla biopsia convenzionale di un nervo, è meno invasiva, ha meno effetti collaterali ed è più facile da eseguire.

Cura e rimedi

Cura delle condizioni sottostanti

Il primo passo nel trattamento di una neuropatia periferica prevede la cura di qualunque possibile causa ne sia alla base, come

I nervi periferici hanno la capacità di rigenerare gli assoni dal momento che la cellula di per sé non è morta; questo può portare nel tempo al recupero funzionale. La correzione di condizioni sottostanti spesso può essere risolutiva, visto che i nervi recuperano o si rigenerano.

L’adozione di stili di vita sani, come

può ridurre l’entità della neuropatia periferica. L’attività fisica può ridurre i crampi, migliorare la forza dei muscoli e prevenirne il deperimento. Varie strategie alimentari possono migliorare i sintomi gastrointestinali. Il trattamento tempestivo di lesioni può evitare l’insorgenza di danni permanenti.

Smettere di fumare è particolarmente importante perché il fumo restringe i vasi sanguigni che alimentano i nervi periferici e può così peggiorare i sintomi neuropatici.

La cura di sé, come una meticolosa attenzione ai piedi e alle ferite, può alleviare i sintomi e migliorare la qualità della vita di soggetti diabetici o con ridotta capacità di sentire il dolore. Questi cambiamenti creano frequentemente condizioni favorevoli alla rigenerazione nervosa.

Le malattie sistemiche in genere richiedono trattamenti più complessi. È stato dimostrato che il mantenimento della glicemia sotto stretto controllo riduce i sintomi neuropatici e aiuta i pazienti con neuropatia diabetica a evitare ulteriori danni nervosi.

Condizioni infiammatorie e autoimmuni associate a neuropatia possono essere controllate in vari modi. Possono essere utili farmaci immunosoppressori, come prednisone, ciclosporina e azatioprina. La plasmaferesi, procedura in cui il sangue viene rimosso, ripulito dalle cellule del sistema immunitario e dagli anticorpi e infine reimmesso, può ridurre lo stato infiammatorio o sopprimere l’attività del sistema immunitario. Anche la somministrazione endovenosa di immunoglobuline (anticorpi che alterano il sistema immunitario, e agenti come il rituximab, che attacca specifiche cellule infiammatorie) in dosi massicce può sopprimere attività anomale del sistema immunitario.

Controllo dei sintomi

Il dolore neuropatico, o il dolore causato dalla lesione di uno o più nervi, spesso risulta difficile da controllare. Un dolore lieve può talvolta rispondere ad analgesici da banco, come i FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei).

Dolori tendenzialmente cronici e fastidiosi potranno richiedere l’intervento del medico. I farmaci usati per il dolore neuropatico cronico rientrano in varie classi farmacologiche:

I farmaci antidepressivi e anticonvulsivanti modulano il dolore tramite il loro meccanismo d’azione sui nervi periferici, sul midollo spinale o sul cervello, e tendono a essere i più efficaci nel controllare il dolore neuropatico. I farmaci antidepressivi comprendono gli antidepressivi triciclici come l’amitriptilina o inibitori della ricaptazione di serotonina-norepinefrina come la duloxetina cloridrato o la venlafaxina. I farmaci anticonvulsivanti usati più di frequente sono gabapentin, pregabalin, topiramato e carbamazepina, anche se possono risultare utili anche altri composti usati nel trattamento dell’epilessia. La mexiletina è un antiaritmico che può essere impiegato nelle neuropatie croniche dolorose.

Nei casi in cui il dolore non risponda a questi farmaci, possono essere presi in considerazione i farmaci narcotici. Poiché l’assunzione di antidolorifici a base di oppiacei può generare dipendenza e assuefazione, il loro impiego va limitato a casi in cui gli altri mezzi di controllo del dolore sono risultati inefficaci. Il tapentadolo, un farmaco che agisce sia come oppioide che come antidepressivo inibendo la ricaptazione di norepinefrina, è uno dei più recenti narcotici approvati per il trattamento della neuropatia diabetica.

Un altro possibile trattamento del dolore neuropatico consiste nella somministrazione topica di farmaci. Due farmaci usati sono la lidocaina, un anestetico locale, e la capsaicina, una sostanza estratta dai peperoni piccanti che modifica i recettori periferici del dolore. Gli agenti topici sono in genere appropriati per il trattamento del dolore cronico localizzato, come la neuralgia da herpes zoster (fuoco di S.Antonio). La loro utilità nel trattamento della neuropatia diabetica cronica diffusa è più limitata.

La TENS (dall’inglese Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, ossia elettrostimolazione nervosa transcutanea) è una tecnica non invasiva usata per alleviare il dolore in una varietà di situazioni; vari studi ne hanno descritto l’uso nel dolore neuropatico. La terapia comporta l’attacco di elettrodi sulla pelle nel sito del dolore o in prossimità dei nervi interessati e l’erogazione di una piccola corrente elettrica. Nonostante non ci siano stati studi clinici controllati per stabilire la reale efficacia nelle neuropatie periferiche, alcuni studi hanno mostrato che la TENS migliora i sintomi della neuropatia periferica associata al diabete.

Altri approcci complementari possono essere di aiuto e di sollievo. Per esempio, ausili meccanici come polsiere o cavigliere possono ridurre il dolore e la disabilità fisica compensando la debolezza muscolare o alleviando la compressione nervosa. Le scarpe ortopediche possono migliorare i disturbi deambulatori e aiutare a prevenire lesioni ai piedi in soggetti con una perdita della sensibilità al dolore. Anche agopuntura, massaggi e fitofarmaci vengono impiegati nel trattamento del dolore neuropatico.

Per alcuni tipi di neuropatie, può essere indicata la chirurgia. Lesioni a un singolo nervo causate da compressione focale, come la sindrome del tunnel carpale del polso, o altre neuropatie da intrappolamento, possono rispondere bene a interventi chirurgici che liberano il nervo dal tessuto che lo sta schiacciando.

Alcune procedure chirurgiche riducono il dolore distruggendo il nervo; questo approccio è giustificato solo in dolori causati da un solo nervo e quando le altre modalità di trattamento sono risultate vane.

Le neuropatie periferiche che interessano più diffusamente i nervi, come la neuropatia diabetica, non hanno soluzioni chirurgiche.

Fonti e bibliografia

Fonte principale:

Adattamento dall’inglese a cura della Dr.ssa Greppi Barbara, medico chirurgo

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