Gravidanza extrauterina: sintomi, test, beta, conseguenze

Ultimo Aggiornamento: 260 giorni

Introduzione

La diagnosi di gravidanza extrauterina, il caso più frequente di gravidanza ectopica (ossia di impianto dell’embrione in sedi diverse dalla cavità uterina), di solito coglie di sorpresa la paziente e spesso costituisce un vero e proprio trauma. Molte donne stanno godendo pienamente la loro gravidanza quando ricevono la diagnosi, altre invece ancora non sanno di essere incinta ed all’improvviso devono affrontare l’eventualità di un intervento chirurgico non banale e di terapie mediche.

Le gravidanze extrauterine riguardano una percentuale tra l’1% e il 2% dei concepimenti, percentuale variabile soprattutto in base all’età media della popolazione in esame; il rischio è infatti sensibilmente maggiore in caso di età più avanzata. Una probabilità leggermente superiore (4% circa) si osserva in caso di procedure di fecondazione assistita.

Il termine “extrauterina” indica che l’embrione (ovulo fecondato) si impianta all’esterno (extra) dell’utero, cioè in una zona diversa da quella dove normalmente dovrebbe avvenire l’impianto.

In un concepimento normale lo spermatozoo feconda l’ovulo all’interno della tuba; l’embrione, quindi, percorre la tuba e raggiunge l’utero nell’arco di 6-10 giorni.  Se questo non avviene e l’embrione si impianta invece nella parete della tuba, questa non può sopportare la crescita dell’embrione e dopo alcune settimane si lacera, provocando un’emorragia potenzialmente letale per la paziente se non viene adeguatamente assistita.

Più del 90% delle gravidanze ectopiche avviene nelle tube, tuttavia l’embrione si può impiantare anche nel collo dell’utero (gravidanza ectopica intrauterina), nelle ovaie od all’interno dell’addome (gravidanza addominale). Le gravidanze addominali sono rarissime e spesso vengono diagnosticate solo in fase già avanzata. In rare occasioni, a seguito di un intervento in laparotomia per la gravidanza addominale, sono stati messi al mondo feti vivi.

Apparato genitale femminile

Apparato genitale femminile

Riassumendo:

  • Gravidanza normale (con impianto in utero)
  • Gravidanza ectopica
    • Gravidanza intrauterina (impianto in utero, ma non nel posto corretto).
    • Gravidanza extrauterina (impianto al di fuori dell’utero, il caso che analizzeremo principalmente nell’articolo)
      • Impianto nelle tube di Falloppio (è il caso più probabile, fino al 98% dei casi),
      • Impianto nelle ovaie,
      • Impianto nell’addome,
      • […]

Più che altro a titolo di curiosità ricordiamo che in casi rarissimi si può verificare una gravidanza doppia, con un embrione impiantato nell’utero e un altro nella tuba (gravidanza eterotopica).

Una gravidanza ectopica non sempre è causa di sintomi e in alcuni casi viene diagnosticata durante i controlli di routine; quando presenti, i sintomi compaiono in genere tra la quarta e la dodicesima settimana e possono comprendere:

  • dolore addominale, più intenso da un lato specifico,
  • sanguinamento vaginale,
  • dolore alla spalla,
  • fastidio e dolore durante la minzione e i movimenti intestinali.

Segnaliamo infine che, salvo aneddotiche eccezioni, il test di gravidanza è positivo anche in caso di gravidanza extrauterina.

Cause

In molti casi non è chiara la ragione dell’impianto in una sede sbagliata, ma molto spesso si tratta di problemi preesistenti alle tube, problemi più o meno gravi (a seconda delle fonti consultate, una percentuale stimata tra il 30 e il 50% dei casi).

Di fatto qualsiasi evento o condizione che possa alterare la pervietà e la peristalsi delle tube (ossia la capacità di movimento) come assunzione di specifici farmaci, chirurgia addominale (legatura delle tube, appendicite, …), endometriosi, malattie trasmesse sessualmente, dispositivo intrauterino (IUD o spirale) può aumentare il rischio di impianto nelle tube.

In passato anche l’esposizione al dietilstilbestrolo (DES, un farmaco antiabortivo) è stata causa di gravidanze extrauterine.

Fattori di rischio

Sintomi

Molte donne non manifestano alcun sintomo, almeno inizialmente, e questo aumenta il disagio e il contraccolpo psicologico dovuto alla diagnosi durante un normale controllo di routine.

I sintomi principali di gravidanza extrauterina compaiono in genere tra la quarta e la dodicesima settimana e sono:

  • sanguinamento vaginale,
  • dolore addominale,
  • dolore alla spalla,
  • fastidio durante l’evacuazione e/o la minzione.

Il sanguinamento vaginale è in genere diverso da una normale mestruazione; tende a comparire a fasi alterne, si presenta acquoso e di colore marrone scuro; in alcuni casi in cui la donna non sa di essere incinta può essere nonostante tutto scambiato per un flusso mestruale anomalo e ritardare quindi la diagnosi, con un peggioramento della prognosi. Ricordiamo in ogni caso che un sanguinamento in gravidanza può avere molti significati, non necessariamente pericolosi, quindi va sempre segnalato e verificato con il ginecologo ma senza saltare a conclusioni.

Il dolore addominale colpisce in genere un solo lato della pancia e può comparire gradualmente o in modo più improvviso, può persistere nel tempo o andare e venire più volte. Questo sintomo può avere diverse cause (aria intestinale, fastidio di stomaco, …) quindi non è necessariamente correlato a pericoli della gravidanza. Se si sa con certezza, o si sospetta, di essere incinta e si avverte dolore al basso ventre o nella zona pelvica, si dovrebbe andare dal medico, anche se il dolore sembra attenuarsi o cessa completamente.

Il dolore alla spalla è un sintomo poco conosciuto, ma che può aiutare la donna a riconoscere in fase precoce una gravidanza extrauterina; si pensa che sia causato dall’irritazione del diaframma causata dalla comparsa di sangue nell’addome.

Può infine comparire diarrea, o anche solo fastidio mentre si espletano le fisiologiche funzioni corporali; anche in questo caso possono essere normali conseguenze dei cambiamenti ormonali della gravidanza, ma in caso di dubbi è sempre bene fare il punto con il ginecologo.

Sintomi di rottura della tuba

In alcuni casi la diagnosi non è formulata con sufficiente rapidità e si può andare incontro a rottura della tuba, causata dalla crescita dell’embrione oltre le capacità di dilatazione del canale tubarico.

Si tratta di un’emergenza medica che richiede immediata assistenza ospedaliera e può presentarsi con i seguenti sintomi:

  • un dolore forte e improvviso alla pancia,
  • sensazione di vertigini o di svenimento,
  • sensazione di intenso malessere,
  • comparsa di pallore.

Pericoli

Quando una condizione di gravidanza tubarica viene riconosciuta in fase precoce la prognosi è molto buona per la madre, mentre purtroppo nella maggior parte dei casi non c’è possibilità di salvare l’embrione.

La fertilità futura dipende da diversi fattori, il più importante dei quali è una storia di infertilità: la gravidanza ectopica spesso è infatti dovuta ad anomalie tubariche preesistenti e per questo esiste un aumento del rischio di

La fertilità risentirà significativamente dell’eventuale perdita di una tuba, ma in questi casi potrebbe essere sufficiente il ricorso a tecniche di fecondazione assistita per aggirare il problema.

Spesso si consiglia di attendere da tre a sei mesi dopo la terapia prima di cercare un’altra gravidanza, ma si raccomanda di fare il punto con il proprio ginecologo.

Dal punto di vista statistico, si osserva che:

  • per donne con precedenti gravidanze a termine la probabilità di una nuova gravidanza fisiologica è pari all’80%,
  • per pazienti nullipare (senza precedenti gravidanze) la probabilità è invece un po’ più bassa (50% circa).

Diagnosi e beta HCG

Fino a poco tempo fa era comune non riuscire a diagnosticare la gravidanza extrauterina fino alla sesta-ottava settimana di gravidanza, quando la paziente già presentava dolore pelvico, sanguinamenti vaginali irregolari, probabile emorragia interna e dolore al basso ventre: con queste premesse la gravidanza extrauterina va sempre trattata come un’emergenza che può mettere in pericolo la vita della gestante e che necessita di un intervento chirurgico non banale (laparotomia) per rimuovere l’embrione e tenere sotto controllo l’emorragia.

Fortunatamente la maggior parte delle gravidanze ectopiche ora è diagnosticata quando ancora è in una fase precoce, spesso addirittura prima che la paziente si renda conto di avere un problema grave. Gli esami ormonali e le tecniche ecografiche più sensibili hanno migliorato considerevolmente la capacità di diagnosi.

Tra i test usati per la diagnosi precoce della gravidanza extrauterina ricordiamo:

  • la misurazione dei livelli ematici della gonadotropina corionica (HCG),
  • l’ecografia,
  • la laparoscopia,
  • la dilatazione e raschiamento (D&R, o “dilatazione e curettage”)

Gonadotropina corionica umana ( beta HCG)

Nelle gravidanze normali i livelli ematici di beta HCG, un ormone prodotto dalla placenta, dovrebbero raddoppiare ogni 48-72 ore circa nelle prime fasi della gravidanza, fino cioè al raggiungimento di valori attorno a 10000-20000 mIU/mL.

Se questo non avviene nella maggior parte dei casi significa che la gravidanza non sta procedendo regolarmente e potrebbe verificarsi un aborto spontaneo. Se la gravidanza è extrauterina i livelli di HCG aumentano più lentamente del normale, ma prima di arrivare a una diagnosi certa potrebbero essere necessarie diverse misurazioni della quantità di HCG nel sangue.

Secondo alcuni autori i valori massimi da attendere per poter diagnosticare una gravidanza intrauterina attraverso l’ecografia siano:

  • 1500-1800 UI/ml in caso di ecografia transvaginale,
  • 6000-6500 UI/ml in caso di ecografia addominale,

ma una recente revisione dei dati disponibili in letteratura dimostra che di fatto non è possibile individuare una soglia certa e di fatto quindi si ritiene che questo approccio da solo non permette una diagnosi definitiva.

Ecografia

L’ecografia transvaginale è spesso il metodo più attendibile per la diagnosi di gravidanza extrauterina, che può avvenire sia perchè viene chiaramente visualizzato l’impianto a livello delle tube, oppure con buona approssimazione quando non si rilevi nulla a livello uterino nonostante valori delle beta elevati e che tuttavia non aumentano come atteso.

L’ecografia può anche rilevare liquidi o sangue nella cavità addominale, che potrebbero derivare dall’emorragia dovuta alla gravidanza ectopica.

In determinate situazioni, tuttavia, è impossibile visualizzare una gravidanza ectopica usando soltanto l’ecografia.

Laparoscopia

Per confermare la diagnosi di gravidanza extrauterina in alcuni casi è necessaria la laparoscopia, che a volte può anche rivelarsi un intervento curativo. La laparoscopia è un intervento chirurgico eseguito in ospedale in anestesia totale. Un piccolo strumento ottico detto laparoscopio è collocato nella cavità addominale attraverso una piccola incisione a livello dell’ombelico. Se necessario il chirurgo può riuscire a rimuovere il feto inserendo speciali strumenti nel laparoscopio o attraverso piccole incisioni sopra il pube. Dopo la laparoscopia di norma non è necessario rimanere ricoverate in ospedale.

Cura e terapia

Molte donne, al momento della diagnosi di gravidanza extrauterina e soprattutto se hanno cercato per molto tempo di avere un figlio, si chiedono se sia possibile trapiantare l’embrione dalla tuba all’utero, per consentirgli di crescere. Sfortunatamente, allo stato attuale, un intervento del genere non è possibile ed è invece spesso necessario procedere all’estrazione del feto per salvaguardare la salute della madre, quando l’organismo non andasse incontro ad aborto spontaneo.

Le principali opzioni terapeutiche sono:

  • vigile attesa (la situazione viene strettamente monitorata),
  • aborto farmacologico,
  • chirurgia.

Ogni approccio ha vantaggi e svantaggi che verranno pesati dal ginecologo al momento della scelta, in base anche a:

  • sintomi,
  • dimensione del feto,
  • livelli di beta HCG.

Vigile attesa

In alcuni casi è in possibile procedere giorno per giorno in attesa di un’evoluzione naturale della situazione, ovviamente con periodici e frequenti controlli ad evitare l’insorgere di complicazioni, per esempio attraverso una verifica dei livelli di betaHCG, che devono costantemente diminuire.

Se tutto dovesse procedere naturalmente ci si aspetta la comparsa di un sanguinamento associato a un medio-lieve dolore addominale.

Questa scelta va sempre pesata attentamente, perchè esiste un rischio maggiore di perdita della tuba.

Terapia farmacologica

Una gravidanza extrauterina diagnosticata precocemente, ma non adatta a un approccio di vigile attesa ,può essere trattata attraverso l’uso di farmaci quando dovessero verificarsi queste condizioni:

  • assenza di sintomi,
  • betaHCG < 2000 UI/l,
  • diametro della gravidanza ridotto,
  • tuba integra,
  • assenza di sanguinamento,
  • assenza di attività cardiaca del feto.

Viene in genere somministrato del metotrexato, un farmaco usato per interrompere la gravidanza prima di una crescita eccessiva; è molto efficace, perché distrugge i tessuti che si formano con la gravidanza e li fa riassorbire dall’organismo.

Il metotrexato viene somministrato come singola iniezione intramuscolare o come serie di iniezioni e compresse su diversi giorni. La maggior parte delle gravidanze ectopiche in fase iniziale può essere curata efficacemente con il metotrexato, e spesso si riesce a lasciare le tube aperte. Il successo di quest’intervento dipende soprattutto dallo stadio raggiunto dalla gravidanza, visualizzato dall’ecografia e diagnosticato dai livelli di HCG negli esami del sangue.

Le donne con gravidanza ectopica già avanzata, con livelli di HCG alti (superiori a 10.000 IU/L) o che aumentano rapidamente hanno meno probabilità di reagire alla dose singola di metotrexato e quindi possono essere candidabili per la terapia con il metotrexato in dosi multiple o per la terapia chirurgica.

Se i livelli di HCG non diminuiscono, la terapia con il metotrexato probabilmente dovrà essere ripetuta oppure si dovrà procedure per via chirurgica.

Il metotrexato non provoca effetti collaterali sul lungo periodo, mentre quelli sul breve periodo sono pochi:

  • dolore addominale,
  • vertigini,
  • sensazione di malessere,
  • diarrea,
  • fotosensibilità in caso di esposizione al sole.

È in genere necessario astenersi da rapporti sessuali non protetti per almeno tre mesi dal termine della terapia, perchè il farmaco può avere gravi conseguenze su eventuali gravidanze nell’arco di questo periodo.

Terapia chirurgica

In molti casi è necessario ricorrere invece alla chirurgia per l’estrazione del feto prima che diventi troppo grande e metta a serio rischio la salute della gestante. Si procede in genere per via laparoscopica:

  • la paziente verrà fatta addormentare (anestesia generale),
  • verranno praticate piccole incisioni a livello addominale,
  • attraverso cui verrà inserito un sottile strumento a forma di tubo (laparoscopio) in grado di permettere al chirurgo di osservare la situazione di osservazione la situazione;
  • quando possibile viene tentato un approccio minimamente invasivo in grado di salvare la tuba, soprattutto se l’altra non fosse perfetta, ma in molti casi purtroppo questo non è possibile ed è necessario procedere alla rimozione della tuba ospite della gravidanza.

La rimozione della tuba di Falloppio colpita è il trattamento più efficace, anche se andrà purtroppo a diminuire le chances di una nuova gravidanza.

La maggior parte delle donne possono lasciare l’ospedale un paio di giorni dopo l’intervento chirurgico, anche se possono talvolta passare da quattro a sei settimane per una ripresa completa.

Nel caso di tuba già rotta è invece necessario un intervento chirurgico d’urgenza; il chirurgo praticherà una grande incisione nella pancia (laparotomia) per fermare l’emorragia e riparare la tuba, quando possibile.

Dopo entrambi i tipi di intervento chirurgico si procede in genere alla profilassi anti Rh nel caso di madre con sangue Rh negativo, per salvaguardare future gravidanze da complicazioni ematologiche (legate cioè al gruppo sanguigno).

Considerazioni psicologiche

La gravidanza extrauterina è un’esperienza traumatica sia dal punto di vista fisico sia da quello emotivo; oltre a dover sopportare la perdita della gravidanza, la paziente può temere di non essere più in grado di concepire in futuro.

Tristezza, rabbia, senso di colpa e depressione sono le emozioni negative che accompagnano la diagnosi di gravidanza extrauterina, che devono essere riconosciute ed espresse. Può essere utile condividere queste emozioni con un gruppo di supporto o con un adeguato sostegno psicologico.

Per la guarigione sia fisica sia psicologica è opportuno lasciar passare tutto il tempo necessario: solo allora la paziente sarà pronta per la ricerca di una nuova gravidanza.

A cura di Elisa Bruno

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Domande e risposte
  1. Anonimo

    Salve dottore e la ringrazio in anticipo fin d’ora.
    Lunedì ho effettuato un test di gravidanza sulle urine e si è positivizzato da subito, così martedì ho fatto le beta e ho trovato 102.
    Le ho ripetute oggi, l’esito è stato 640, cosa ne pensa? Grazie mille!

    1. Dr. Roberto Gindro (farmacista)
      Dr. Roberto Gindro (farmacista)

      Ultima parola al ginecologo, ma sembra un ottimo aumento.

    2. Anonimo

      Non le ho più scritto, ma ci tenevo a ringraziarla… sta procedendo tutto benissimo! Grazie mille e complimenti per il suo lavoro.

    3. Dr. Roberto Gindro (farmacista)
      Dr. Roberto Gindro (farmacista)

      Ottimo, grazie a lei!