FIVET e fecondazione assistita

Ultimo Aggiornamento: 165 giorni

Introduzione

La fecondazione in vitro (IVF, dall’inglese In Vitro Fertilization) è una complessa serie di procedure impiegate nel trattamento dei problemi di fertilità o genetici e nell’assistenza al concepimento; ICSI e  (Fertilizzazione In Vitro con Embryo Transfer) sono i due approcci più diffusi.

La tecnica ICSI (iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi) si differenzia dalla FIVET perché la fecondazione viene ulteriormente “aiutata” dall’esterno, in quanto gli spermatozooi vengono direttamente iniettati all’interno dell’ovocita.

Nel corso della fecondazione in vitro vengono raccolti ovociti maturi dalle ovaie e fecondati poi con lo sperma in laboratorio, secondo una delle due tecniche disponibili. L’ovocita o gli ovociti fecondati (embrioni) vengono quindi impiantati nell’utero in un secondo momento.

Si tratta dell’approccio più sofisticato ed efficace per aiutare una coppia infertile e, quando necessario e nei Paesi in cui sia consentito dalla legge, è possibile inoltre procedere con donatori esterni alla coppia:

  • donazione di sperma,
  • donazione di ovociti,
  • donazione di embrioni,
  • impianto in utero di una donna esterna alla coppia.

Entro certi limiti fissati dal legislatore è possibile accedere a questo percorso di fecondazione in vitro attraverso il Sistema Sanitario Nazionale (mutua).

I risultati dipendono da numerosi fattori, primo fra tutti l’età della donna e le cause dell’infertilità; nel caso di impianto di più embrioni è possibile andare incontro a una gravidanza gemellare.

Indicazioni

La FIVET è un trattamento di fecondazione in vitro che può essere utilizzato in caso di:

  • infertilità,
  • o per problemi genetici.

Nel caso in cui venga usata per la procreazione in coppie infertili in genere si tentano prima approcci meno invasivi, come ad esempio la IUI, ma ci sono alcune situazioni in cui può essere il trattamento di prima scelta, per esempio in caso di avanzata età della madre.

Secondo le linee guida italiane la FIVET ha come indicazioni principali:

  • Tube danneggiate o occluse: nel caso in cui l’isterosalpingografia (o esame analogo) abbia decretato la presenza di tube chiuse, non può in alcun modo avvenire un incontro naturale tra spermatozoo e ovulo, di conseguenza si rende necessario il ricorso a una tecnica di fecondazione assistita.
  • Infertilità maschile di grado moderato: quando lo sperma presenta una concentrazione spermatica sotto la media, spermatozoi con scarsa motilità, o con forma e dimensioni anomale, è più difficile che avventa un concepimento naturale; se dopo un certo periodo di tempo di ricerca naturale e/o tentativi farmacologicamente assistiti non ci fossero risultati è possibile ricorrere a questa tecnica.
  • Endometriosi: questa condizione consiste nello sviluppo di tessuto uterino al di fuori dell’utero, con frequenti conseguenze funzionali a carico di ovaie, utero e salpingi. Si tratta di una malattia che può limitare la fertilità femminile e, quando chirurgia e inseminazioni intrauterine non dovessero essere d’aiuto, è possibile ricorrere alla FIVET.
  • Infertilità di origini non spiegate: si tratta di situazioni in cui non si riesce a trovare una causa nonostante attente valutazioni.
  • Utilizzo di seme crioconservato: per esempio in caso di conservazione dello sperma risalente a periodi precedenti a un qualche trattamento medico invasivo e limitante la fertilità maschile.
  • Fallimento dell’iter terapeutico a bassa tecnologia, ossia in tutti i casi in cui stimolazione ormonale, IUI, … non dovesse aver dato risultati, per esempio in caso di (attenzione, nei seguenti casi non sempre è possibile accedervi attraverso il Sistema Sanitario Nazionale):
    • Disturbi dell’ovulazione: se quest’ultima è rara o assente, ci sono pochi ovociti fecondabili e quindi può diventare impossibile rimanere incinta in modo naturale; una delle possibili cause la menopausa precoce, ossia la perdita della normale funzionalità ovarica prima di 40 anni.
    • Fibromi uterini; sono tumori benigni della parete dell’utero, comuni nelle donne tra 30 e 40 anni. Possono interferire con l’impianto di embrioni.

In caso di coppie con problemi legati a malattie genetiche, è possibile prendere in considerazione la FIVET, associata a una diagnosi genetica preimpianto, ossia uno screening per la selezione degli embrioni privi dei difetti genetici cercati.

Rischi

La FIVET è una procedura considerata ragionevolmente sicura, ma non del tutto esente da rischi.

  • Emorragie e infezioni sono eventi rari, ma possibili.
  • L’eventuale ricorso alla stimolazione ovarica, per esempio con la gonadotropina umana corionica (HCG, dall’inglese Human Chorionic Gonadotropin), può causare la sindrome da iperstimolazione ovarica, con gonfiore e dolore delle ovaie. Segni e sintomi durano tipicamente una settimana e includono lieve dolore addominale, senso di gonfiore, nausea, vomito e diarrea.
  • I farmaci ormonali somministrati possono essere causa di vari effetti collaterali non gravi (aumento ponderale, vertigini, nausea, vomito, dolori addominali).

Relativamente agli esiti della procedura il pericolo maggiore è quello di un concepimento multiplo (28% dei casi), che è legato a un maggior rischio di:

  • parto prematuro,
  • basso peso alla nascita rispetto alla gravidanza singola,
  • aborto,
  • pre-eclampsia,
  • anemia,
  • parto cesareo.

La frequenza degli aborti spontanei nelle donne che concepiscono tramite FIVET usando embrioni freschi è paragonabile a quella del concepimento naturale (circa il 15 – 25%), con una percentuale che però aumenta con l’età.

Tra le donne che si sottopongono alla fecondazione artificiale si registra un tasso del 2-5% di gravidanza extrauterina.

Per quanto riguarda i difetti congeniti ad oggi le statistiche indicano che il principale fattore di rischio è l’età della madre, a prescindere dalle modalità del concepimento.

Il ricorso alla FIVET può essere estenuante finanziariamente, fisicamente ed emotivamente e lo stress è sicuramente un fattore da mettere in conto quando si intraprende questo percorso.

Procedura

Soppressione del ciclo mestruale naturale

Il primo passo consiste in genere nella somministrazione di farmaci in grado di bloccare il normale ciclo mestruale, al fine di massimizzare l’efficacia dei medicinali usati in seguito. Questa fase dura all’incirca due settimane.

Induzione dell’ovulazione

Il passo successivo consiste nella stimolazione di un’ovulazione multipla, invece dell’unico esemplare che in genere si sviluppa in ciascun mese. Sono necessari più ovociti perché alcuni non si fecondano o non si sviluppano normalmente dopo fecondazione.

Possono essere necessari più farmaci, quali:

  • farmaci per la stimolazione ovarica,
  • farmaci per la maturazione degli ovociti,
  • farmaci per impedire l’ovulazione prematura,
  • farmaci per la preparazione dell’utero.

Con il medico, si stabilirà quali farmaci usare e quando usarli.

Verifica dell’ovulazione

Tipicamente, serviranno una o due settimane di stimolazione ovarica prima che gli ovociti siano pronti per il prelievo. La paziente viene sottoposta periodicamente a ecografie di controllo e, in alcuni casi, a esami del sangue per valutare la risposta ai farmaci di stimolazione ovarica.

Talvolta, i cicli di IVF devono essere annullati prima del prelievo degli ovociti per uno dei seguenti motivi:

  • numero di follicoli in sviluppo inadeguato,
  • ovulazione prematura,
  • sviluppo di troppi follicoli, con il rischio di sindrome da iperstimolazione ovarica,
  • altre condizioni mediche.

Prelievo degli ovociti

Il prelievo degli ovociti avviene circa 34 – 36 ore prima dell’ovulazione, attraverso aspirazione transvaginale sotto guida ecografica. Una sonda ecografica viene inserita in vagina per localizzare i follicoli. Un ago sottile viene quindi inserito sotto guida ecografica attraverso la vagina fino ai follicoli per il prelievo degli ovociti.

Il prelievo, che dura indicativamente 15-20 minuti, avviene dopo la somministrazione di una leggera anestesia e farmaci antidolorifici.

Prelievo dello sperma

Se si impiega lo sperma del partner, un campione fresco verrà generato mediante masturbazione e raccolto presso l’ambulatorio o l’ospedale la stessa mattina del prelievo degli ovociti. Talvolta, sono necessari altri metodi, come l’aspirazione testicolare (estrazione dello sperma direttamente dal testicolo tramite ago o chirurgia). Può essere usato anche sperma di donatore. Gli spermatozoi vengono separati dal liquido seminale in laboratorio.

Fecondazione

È possibile tentare la fecondazione in due modi:

  • Inseminazione: spermatozoi sani e ovociti maturi vengono mescolati e incubati per una notte (FIVET).
  • Iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI, dall’inglese IntraCytoplasmic Sperm Injection): un singolo spermatozoo sano viene iniettato direttamente in ciascun ovocita maturo. L’ICSI è usata spesso quando lo sperma è di cattiva qualità (basso numero di spermatozoi o altre anomalie) o se tentativi di fecondazione con precedenti cicli di IVF non sono riusciti.

Dopo circa 16-20 ore si valuta se e quanti ovociti siano stati fecondati e questi vengono fatti ulteriormente crescere in laboratorio nei 2-6 giorni successivi;

In questa fase è possibile se necessario procedere alla diagnosi genetica pre-impianto.

A questo punto i migliori embrioni (a seconda dei casi da 1 a 3, generalmente) vengono scelti per la fase successiva.

Il numero di embrioni è un aspetto di fondamentale importanza della procedura, perchè per ogni donna è necessario trovare un compromesso tra la possibilità di concepimento e il rischio di parto multiplo; il fattore cardine è spesso l’età, per esempio l’NHS inglese suggerisce un unico embrione per donne sotto i 37 anni, quando presente di ottima qualità, mentre a salire con l’età e con la presenza di difficoltà viene gradualmente aumentato il numero.

Transfer (trasferimento dell’embrione)

La donna viene preparata nei giorni precedenti con la somministrazione di farmaci in grado di favorire il più possibile la creazione di un ambiente uterino ottimale in vista dell’impianto.

La procedura di transfer della FIVET è in genere indolore, anche se in alcuni casi possono comparire lievi crampi. Da un punto di vista pratica avviene con l’inserimento di un catetere (un tubo lungo, sottile e flessibile) in utero, passando attraverso la vagina e la cervice.

All’estremità del catetere, viene collegata una siringa contenente uno o più embrioni in sospensione in una piccola quantità di liquido.

Tramite la siringa, l’embrione o gli embrioni vengono spinti fino all’interno dell’utero.

Se la procedura va a buon fine, uno o più embrione si annidano nella parete dell’utero circa 6-10 giorni dopo il prelievo degli ovociti.

Dopo la procedura

Dopo il trasferimento dell’embrione, è possibile riprendere la propria vita normale. Le ovaie, però, potrebbero ancora essere ingrossate. Converrà evitare attività fisiche intense, che potrebbero causare fastidio.

Sono effetti collaterali tipici:

  • piccole perdite di liquido trasparente o sangue poco dopo la procedura, dovute alla medicazione della cervice prima del trasferimento dell’embrione.
  • tensione mammaria per gli elevati livelli di estrogeni.
  • leggero senso di gonfiore.
  • lievi crampi.
  • costipazione.

In caso di dolore moderato o intenso dopo il trasferimento dell’embrione, è necessario contattare il medico. Questi valuterà l’esistenza di complicanze, come infezioni, torsione dell’ovaio e sindrome da iperstimolazione ovarica grave.

Dopo IVF, ricorrere tempestivamente al medico in caso di:

  • Febbre superiore a 38°C,
  • Dolore pelvico,
  • Intenso sanguinamento dalla vagina,
  • Sangue nell’urina.

Risultati (prognosi)

Le statistiche differiscono da un centro all’altro e dovranno essere esaminate con attenzione.

Qualche giorno dopo il transfer (o circa 2 settimane dopo il prelievo degli ovociti), verrà eseguito un esame del sangue per la diagnosi di gravidanza (beta HCG), in caso di esito negativo verrà sospesa l’eventuale somministrazione di progesterone e le perdite mestruali dovrebbero verificarsi entro qualche giorno.

Le probabilità di partorire un neonato sano dopo IVF dipendono da vari fattori, tra cui:

  • Età della madre, più si è giovani, più è probabile rimanere incinte e partorire neonati sani con i propri ovociti anche in caso di FIVET; strettamente collegato a questo aspetto ricordiamo la riserva ovarica della donna, stimabile attraverso la conta dei follicoli antrali, il dosaggio dell’ormone antimulleriano.
  • Qualità dello sperma.
  • Qualità degli embrioni prodotti.
  • Storia riproduttiva, le donne primipare hanno meno probabilità di rimanere incinte con l’IVF rispetto a quelle che hanno già avuto figli.
  • Precedenti tentativi di IVF, Le percentuali di successo sono inferiori in donne già sottoposte più volte all’IVF con esito negativo.
  • Eventuale presenza di malattie autoimmuni nella madre.
  • Causa di infertilità.
  • Stile di vita:
    • Le donne fumatrici generano meno ovociti prelevabili con l’IVF e potrebbero abortire più spesso. Il fumo può ridurre le probabilità di successo dell’IVF del 34% e aumenta il rischio di aborto del 30%.
    • L’obesità può diminuire le probabilità di rimanere incinta e avere figli; un BMI superiore a 27 riduce del 33% le possibilità di successo rispetto a un peso inferiore. Inoltre le donne con problemi di obesità vanno più facilmente incontro a problemi durante la gravidanza (diabete gestazionale, pressione alta, tromboembolismo, …).
    • Possono essere dannosi anche l’alcool, le droghe, l’eccesso di caffeina e alcuni farmaci.

Le percentuali di gravidanza esprimono il numero di donne che rimangono incinte dopo una FIVET. Non tutte le gravidanze vanno però a buon fine.

Le percentuali di nati vivi riflettono il numero di donne che partoriscono neonati vivi.
Secondo la statunitense (Society of Assisted Reproductive Technologies, ossia la società delle tecnologie di riproduzione assistita), le probabilità di partorire neonati vivi dopo IVF sono circa:

  • 41 – 41% nelle donne con meno di 35 anni
  • 33 – 36% nelle donne con 35 – 37 anni
  • 23 – 27% nelle donne con 38 – 40 anni
  • 13 – 18% nelle donne con 41 anni o più

In base a statistiche inglesi relative all’anno 2010:

  • 32.2% per donne sotto i 35 anni,
  • 27.7% per donne di età compresa tra 35-37,
  • 20.8% per donne di età compresa tra 38-39,
  • 13.6% per donne di età compresa tra 40-42,
  • 5% per donne di età compresa tra 43-44,
  • 1.9% per donne di età superiore ai 44 anni.

Fonti:

Traduzioni a cura della Dr.ssa Greppi Barbara

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  1. Anonimo

    Salve Dottore avrei una domanda , io sono incinta di 6 settimane l ultimo ciclo l ho avuto il 31 agosto ho un ciclo regolare di 26 Giorni .io ero in viaggio da sola al ritorno a casa ho avuto un rapporto completo il 15 settembre ma è possibile che sia rimasta l ultimo giorno di ovulazione se si la gravidanza va a buon fine o ci possono essere problemi ? Aspetto una sua risposta grazie

    1. Dr. Cimurro (farmacista)
      Dr. Cimurro (farmacista)

      In base al calendario ci saremmo aspettati l’ovulazione qualche giorno prima, ma se è stato l’unico rapporto del mese potrebbe essere stato un ciclo più lungo del solito.

      Non ci sono rischi legati al giorno in cui è avvenuto il concepimento, di questo non si preoccupi.

  2. Anonimo

    Mi scusi dottore volevo anche precisare che nella gola o notato dei graffi rossi come se fossero lesioni

    1. Dr. Cimurro (farmacista)
      Dr. Cimurro (farmacista)

      Mi perdoni, ma non capisco a che discussione faccia riferimento.

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